Інсульт раптове виникнення вогнищевих або генералізованих порушень мозкової функції, що тривають більше 24 годин, і зумовлені виключно судинними причинами, пов'язаних з мозковим кровотоком. Якщо вогнищеві неврологічні симптоми зберігаються & lt-24 год транзиторна ішемічна атака (ТІА) - якщо проходять протягом 3 тижнів. Зворотний ішемічний інсульт, якщо тривають довше завершений (тотальний) інсульт. Класифікація інсульту на підставі патомеханізм і причин:
1) ішемічний інсульт (? 80%) найчастіше внаслідок оклюзії артерії з обмеженням кровопостачання головного мозку-причини атеросклеротичні зміни у великих прецеребральних артеріях (сонних і хребетних), або у великих і середніх церебральних артеріях-зміни в малих церебральних артеріях (т. н . лакунарний інсульт найчастіше внаслідок артеріальної гіпертензії і дегенеративних змін в малих перфоруючих артеріях) - кардіогенна емболія, що розвинулася внаслідок фібриляції передсердь (найчастіше), відкритого овального отвору, клапанних вад (в т.ч. штучних клапанів в лівій частині серця), порушень скоротливості міокарда, в т.ч. аневризми лівого шлуночка-ендокардит-системний васкуліт.
2) геморагічний інсульт (? 15%) -
- a) внутрішньомозковий крововилив крововилив внаслідок розриву внутрімозкового посудини, в 2/3 випадків пов'язаний з артеріальною гіпертензією, сприяє розвитку микроаневризм-рідко амілоїдна ангіопатія (зазвичай у літніх людей)
- б) субарахноїдальний крововилив (? 5%) найчастіше внаслідок розриву мешковидной аневризми або інших судинних вад
3) венозний інсульт (& lt-1%) внаслідок тромбозу вен головного мозку або венозних синусів твердої оболонки-часто пов'язаний з вогнищами ішемії в обох півкулях головного мозку, викликаних пасивним гіперемією, і в яких швидко з'являються геморагічні зміни.
Фактори ризику: артеріальна гіпертензія, паління тютюну, фібриляція передсердь, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, низька фізична активність, зловживання алкоголем.
КЛІНІЧНА КАРТИНА І ТИПОВЕ ПРОТЯГОМ
1. Симптоми залежать від локалізації вогнища ішемії:
1) лакунарний інсульт виникає в басейні кровопостачання малими перфоруючих артеріями, найчастіше в підкоркових ядрах, внутрішній капсулі, таламусі і стовбурі головного мозку-як правило, призводить до ізольованого парезу або порушень чутливості в 2 з 3 ділянок (особа, верхня або нижня кінцівка) -
2) інсульт, що охоплює весь передній басейн кровопостачання головного мозку тобто, басейни передньої і середньої мозкових артерій-найчастіше призводить до геміплегії або значного гемипареза або гемігіпестезія в? 2 з 3 ділянок (особа, верхня або нижня кінцівка), афазії і гемианопсии-
3) інсульт, охоплює частину переднього басейну кровопостачання головного мозку викликає рухові або чутливі порушення в 1 або 2 з 3 вище описаних ділянок, або тільки афазією-
4) інсульт в задньому (вертебробазилярном) басейні кровопостачання головного мозку викликає симптомокомплекс ураження мозочка, стовбура або потиличних часток головного мозку.
Венозні інсульти мають дуже різноманітну клінічну картину, а обсяг пошкоджень не покривається з артеріальним кровопостачанням можуть виникати вогнищеві неврологічні симптоми або парціальні епілептичні припадки, симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску, порушення свідомості, окорухові порушення (парези III і IV черепно-мозкових нервів) з супутнім екзофтальмом, болем позаду очного яблука і набряком століття.
2. Типовий хід: неврологічне стан протягом перших годин або днів може погіршуватися або спонтанно поліпшуватися. У 5-10% хворих з ішемічним інсультом на ранньому етапі хвороби виникає повторний інсульт (після стабілізації неврологічного стану з'являються нові неврологічні симптоми з іншою або з того ж, що і перший інсульт, басейну кровопостачання).
Ризик повторного інсульту в ранньому періоді після ТІА дуже високим. У? 50% випадків ішемічного інсульту (особливо, тромбоемболічних) розвивається вторинна геморагічна трансформація різної інтенсивності, яка виявляється за допомогою КТ, в переважній більшості безсимптомного характеру. Геморагічний інсульт, як правило, характеризується швидким наростанням неврологічної симптоматики-рецидиви спостерігаються рідше.
Діагностика інсульту
Алгоритм дій
1. Проведіть суб'єктивне (точно встановити час появи симптомів важливо для визначення показань до тромболітичної терапії) і об'єктивне обстеження.
2. Оцініть базові життєві функції: дихання, артеріальний тиск, функцію серця (в т.ч. ЕКГ) і SaO2 (за допомогою пульсоксиметра).
3. Виконайте забір крові на дослідження: загальний аналіз крові, протромбіновий час, МНІ і АЧТЧ, рівня електролітів і глюкози в сироватці, ШОЕ або СРБ, біохімічні показники функції нирок і печінки, маркери пошкодження міокарда, газометр артеріальної крові (при підозрі на гіпоксемію або порушення кислотно-лужної рівноваги).
4. Проведіть детальне неврологічне обстеження: основне значення має виявлення симптомів, що вказують на осередкове (у разі субарахноїдального крововиливу [САК] дифузне) пошкодження головного мозку з раптовим початком і, ймовірно, судинної етіології. У разі САУ з'являються менінгеальні симптоми.
5. Якомога швидше зробіть КТ голови, а при особливих показаннях МРТ-ці дослідження дозволять диференціювати ішемічний і геморагічний інсульти, що має основне значення для подальшого лікування-також дозволяють швидко розпізнати САК, при якому необхідно негайне ендоваскулярне або нейрохірургічне втручання. Показано також УЗД магістральних артерій шиї, а у деяких пацієнтів ехокардіографічне дослідження.
6. Якщо результат обстеження КТ голови неоднозначний, або змін не виявлено, а підозра на САК залишається> зробіть діагностичну люмбальную пункцію, але не раніше через 12 год від початку симптомів (через кілька годин після початку кровотечі в спинно-мозкової рідини можна виявити продукти метаболізму гемоглобіну [білірубін], а рідина після центрифугування стає ксантохромний, що дозволяє відрізнити її від кровотечі, яку є артефактом внаслідок пункції-негайне центрифугування пробірки з рідиною обов'язково). Не робіть люмбальної пункції без попереднього виключення підвищеного внутрішньочерепного тиску за допомогою КТ голови.
диференційний діагноз
Перш, хвороби, які можуть викликати вогнищеві неврологічні симптоми або генералізовані порушення функції ЦНС: гіпоглікемія, гіперглікемія, пухлина головного мозку та інші зміни, які призводять до компресії структур головного мозку або їх зміщення (напр., субдуральна гематома, абсцес головного мозку), мігрень, епілептичний напад, особливо скороминущої гемиплегии або гемипарезом після такого нападу (синдром Тодда), гіпонатріємія, гіпертонічна або печінкова енцефалопатія.
Лікування інсульту
Інсульт цей стан загрози для життя, тому вимагає швидкої діагностики і негайного застосування відповідного лікування. Пацієнта з підозрою на інсульт необхідно якомога швидше доставити в лікарню, краще відразу в інсультне відділення.
спільні дії
Потрібно забезпечити основні життєві функції. Можуть знадобитися вентиляційна підтримка та лікування порушень функції серця.
Контролюйте артеріальний тиск. На ранній фазі інсульту АТ часто підвищується, а через кілька днів, як правило, спонтанно знижується.
Надмірне зниження артеріального тиску може призвести до зменшення мозкового кровотоку, що загрожує розширенням вогнища ішемії і погіршенням неврологічного стану. Уникайте різкого зниження артеріального тиску.
1) показання до застосування гіпотензивних ліків:
- а) при ішемічному інсульті систолічний тиск & gt-220 мм рт. ст. або діастолічний тиск & gt-120 мм рт. ст. (& Gt-185/110 мм рт. Ст., Якщо у пацієнта планується тромболітична терапія)
- б) при геморагічному інсульті & gt-180/110 мм рт. ст.
- в) якщо крім підвищеного АТ, має місце гострий коронарний синдром, розшарування аорти, серцева недостатність, гостра ниркова недостатність, значне зниження згортання крові внаслідок застосування антикоагулянтів
2) вибір ліків-с пероральних ЛЗ можна застосувати каптоприл 6,25-12,5 мг (швидкий початок-дія короткострокова). Пам'ятайте, що хворі з інсультом більш чутливі до гіпотензивних ЛЗ. Не призначайте ніфедипін.
Гіпотензія при інсульті спостерігається рідко-може бути наслідком дегідратації, серцевої недостатності, кровотечі (частіше з шлунково-кишкового тракту) або застосованої фармакотерапії. Може посилити ішемію головного мозку. Проводьте інфузію розчинів, при необхідності застосуєте норадреналін 0,1-2 мг / год з добутаміном 5-50 мг / год.
3. Корегуйте можливі порушення водно-електролітного балансу.
4. Контролюйте глікемію. Для головного мозку шкідливі як гіпер-, так і гіпоглікемія. При гіперглікемії> обмежте вуглеводи в дієті-якщо глікемія? 10 ммоль / л> застосуйте інсулінотерапію.
У разі гіпоглікемії> в / в введіть 10-20% розчин глюкози, краще, через катетер, введений в порожнисту вену (введення 5% розчину глюкози може викликати набряк головного мозку).
5. Знижуйте температуру тіла, якщо вона перевищує 37,5? С. Лихоманка часто виникає в перші 48 год і погіршує прогноз. Застосуйте парацетамол і зовнішні методи охолодження.
6. Контролюйте сечовипускання: в? 20% пацієнтів виникає затримка сечі в сечовому міхурі. Для моніторингу діурезу, а також при затримці сечі може бути показана катетеризація сечового міхура (рутинно застосовується!).
7. Якщо виступають порушення ковтання (спочатку в? 50% пацієнтів, зникають через кілька днів), введіть шлунковий зонд для годування.
8. Застосуйте профілактику тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії, аспіраційної пневмонії, інших інфекцій і пролежнів.
9. Дії при підвищенні внутрішньочерепного тиску або появи судом> Ускладнення.
Специфічне лікування ішемічного інсульту
1. Ацетилсаліцилова кислота (АСК): застосуйте відразу (у пацієнтів, які отримували лікування альтеплазе, тільки через 24 год) після виключення, за допомогою КТ, внутрішньочерепного кровотечі-спочатку 150-300 мг / добу, потім 75-150 мг / сут. Не призначайте інших антитромбоцитарних препаратів.
2. Тромболітичне лікування: tPA (альтеплаза) 0,9 мг / кг маси тіла (10% дози в / в струминно протягом 1-2 хв, решта в / в інфузії в / в протягом 1 год).
1) tPA можна застосувати до 4,5 год від появи ознак ішемічного інсульту, який є причиною клінічно значущого неврологічного дефіциту (наприклад, порушення мови, рухових функцій, когнітивних функцій, рухів очних яблук, зору або синдрому ігнорування [за винятком ізольованих порушень чутливості або атаксії]) - перед введенням tPA зробіть лабораторні аналізи і за допомогою КТ виключіть геморагічний інсульт або велике багаття ішемічного інсульту. У пацієнтів з повною регресією симптоматики (ТІА), не застосовуйте тромболітичної терапії, проте часткова регресія симптомів не є абсолютним протипоказанням до введення tPA, тому що в початковій фазі інсульту симптоми можуть мати хвилеподібний характер.
У окремих пацієнтів можете розглянути використання rtPA до 6 год від інсульту. Пам'ятайте про те, що ефективність тромболітичної терапії знижується з ходом часу від початку захворювання до введення ЛЗ.
2) Протипоказання: травма голови або інсульт, перенесений протягом останніх 3 міс., Симптоми, що вказують на субарахноїдальний крововилив, пункція артерії в місці, де неможливо застосувати компресію, протягом останніх 7 днів внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі, підвищений артеріальний тиск (систолічний АТ ? 185 мм рт. ст. або діастолічний АТ? 110 мм рт. ст.), стійкий до антигіпертензивного лікування-при об'єктивному обстеженні симптоми триваючої кровотечі-гостре порушення згортання крові (в т.ч. кількість тромбоцитів? 100 000/мкл, введення гепарину протягом останніх 48 годин, яке є причиною подовження АЧТЧ? ВМН, триваюче лікування антикоагулянтами з МНІ? 1,7 або протромбіновий час? 15 с), концентрація глюкози в крові? 50 мг / мл (2,7 ммоль / л), великий ішемічний інсульт при КТ (гіподенсівне вогнище & gt-1/3 півкулі головного мозку). Відносні протипоказання: незначні або швидко регресує (спонтанно) симптоми інсульту, епілептичного нападу в момент маніфестації симптомів інсульту, обширне хірургічне втручання або значна травма протягом останніх 14 днів, шлунково-кишкова кровотеча або кровотеча з сечових шляхів протягом останніх 21 днів, перенесений інфаркт міокарда протягом останніх 3 міс.
3) Ускладнення: кровотечі (в середньому в 5%), як правило, малі і безсимптомні.
3. Нефракціонований гепарин
1) Ішемічний інсульт застосування в терапевтичних дозах (у більшості іммобілізованих пацієнтів потрібне застосування гепарину в профілактичних дозах) може бути виправдане тільки в особливих випадках: кардіоемболічний інсульт з високим ризиком повторної емболії-розшарування артерії, або планове операційне лікування значного стенозу артерії.
2) Венозний інсульт початку призначте гепарин (НФГ або НМГ) в терапевтичних дозах-надалі продовжуйте лікування АВК (аценокумарол або варфарином) протягом 3-6 міс. [МНІ 2,0-3,0]).
3) Протипоказання: великий ішемічний інсульт (напр., який пошкодив & gt-50% басейну кровопостачання середньої мозкової артерії), неконтрольована АГ, значні порушення коронарної мікроциркуляції, інсульт, який розвинувся при бактеріальному ендокардиті.
Хірургічне лікування
При САК необхідно ліквідувати розрив судини: використовують ендоваскулярну емболізацію шляхом введення в аневрізматіческого мішка спіралей або клипирования аневризми. У пацієнтів з незначним крововиливом процедуру необхідно виконати якнайшвидше (протягом 3 днів) - у пацієнтів у важкому клінічному стані внаслідок обширного крововиливу, може бути показано відстрочки хірургічного втручання.
У разі внутрімозкового крововиливи хірургічна евакуація вогнища кровотечі не рекомендується.
реабілітація
Має принципове значення у відновленні втрачених функцій. Необхідно включити пацієнта у комплексну програму, залежно від наявного неврологічного дефіциту, яка, в т.ч. включає щоденну фізіотерапію та реабілітацію мовних порушень.
УСКЛАДНЕННЯ
Підвищення внутрішньочерепного тиску і набряк головного мозку: набряк розвивається протягом 24-48 год і, як правило, досягає максимуму через 3-5 днів. Наростання набряку часта причина посилення неврологічного дефіциту (у 20% пацієнтів) - може призвести до вклинения мозкових структур і смерті. лікування:
- 1) підійміть узголів'я ліжка під кутом 20-30 °
- 2) уникайте впливу шкідливих подразників в т.ч. своєчасно і ефективно лікуєте біль (правильне положення пацієнта в ліжку, захист плечового пояса)
- 3) допускайте гіпоксемії, підтримуйте нормальну температуру тіла
- 4) тимчасово можна використовувати гіпервентиляцію (за умови задовільної перфузії головного мозку) зниження PaCO2 на 5-10 мм рт. ст. може знизити внутрішньочерепний тиск на 25-30%
- 5) фармакологічне лікування (ефективність не доведена), застосовуйте тільки у випадку ознак масивного набряку головного мозку маннитол 0,25-0,5 г / кг маси тіла в / в протягом 20 хв (можна повторювати кожні 6 год), або барбітурати короткого дії, напр., тіопентал (викликає швидкий, але короткочасний ефект, перед операцією декомпресії може тимчасово знизити внутрішньочерепний тиск-необхідно ретельно моніторувати артеріальний тиск враховуючи ризик гіпотензії)
- 6) хірургічне лікування у разі неефективності консервативного лікування і небезпеки вклинения (обширний інсульт цілої півкулі декомпрессионная трепанація черепа, при інсульті мозочка встановлення декомпрессионного шунта з катетеризацією шлуночка мозку).
2. Спазм церебральних судин: найчастіше розвивається на 4-14 день після САК (навіть у 70% пацієнтів), може призвести до ішемічного інсульту (локалізація спазмованих судин і аневризми може не співпадати). Профілактичне лікування: досягнення нормоволемії, нормотермії, оксигенації крові в межах показників норми-нимодипин (Вазокор, Німодипін, Немотан, Німотоп) 60 мг п / о кожні 4 год (почніть якнайшвидше, не пізніше, ніж через 4 дні після крововиливу, застосовуйте протягом приблизно 3 тиж.).
3. Епілептичні припадки: зазвичай, парціальні або парціальні з вторинною генералізацією (рідко, епілептичний статус), в? 5% пацієнтів, найчастіше в першу добу після інсульту, можуть повторюватися. Для симптоматичного (Не профілактичного) застосування діазепам 10-20 мг в / в або фенітоїн 20 мг / кг маси тіла в в / в інфузії.
4. Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії.
5. Інфекція:
1) сечовивідних шляхів (у середовищ., У 25% пацієнтів протягом 2 міс. Після інсульту) профілактика: адекватна гідратація, а також слід уникати непотрібної катетеризації сечового міхура-
2) дихальної системи (в середовищі., У 20% пацієнтів протягом 1 міс. Після інсульту) застосовуйте профілактику аспіраційної пневмонії, ранню мобілізацію пацієнта, дихальні вправи. Антибіотики профілактично не застосовуйте.
6. Нетримання сечі і калу: звертайте увагу на погіршують фактори (наприклад, діуретики).
7. Пролежні: перш за все, профілактика.
8. Спастичность і болючий м'язовий спазм: ризик появи залежить від якості догляду за хворим-призводять до обмеження рухів, болю і розвитку пролежнів-застосовується фізіотерапія, лікарські засоби, що знижують напруження м'язів, і ботулотоксин.
9. Плечолопатковий больовий синдром: необхідно охороняти плечовий пояс, застосовують фізіотерапію, симптоматичне застосування анальгетиків (уникайте місцевих ін'єкцій ГК, якщо запальний стан відсутня). В'яла форма може виникати нижньої підвивих плеча і пошкодження м'яких тканин-плече повинне бути постійно підпертим-проінформуйте пацієнта (і його піклувальника), яким чином він повинен вставати з ліжка, щоб не обтяжувати плечовий пояс, як повинен підтримувати паралізовану руку. Спастическая форма руху в плечовому поясі часто дуже обмежені-щоб зменшити спастичність і відновити нормальний обсяг рухів, потрібні спеціальні процедури (не слід призначати вправи з використанням блоків, підвішених над головою).
10. Падіння: обов'язкова профілактика.
11. Гіпотрофія: адекватне харчування, показань до рутинного застосування харчових добавок немає.
12. Депресія (в? 30% пацієнтів у різних часових проміжках після інсульту) може бути показанням до застосування антидепресантів.
13. Емоційні розлади: патологічна плаксивість, емоційна лабільність-спонтанно з часом проходять, іноді потрібна психотерапія або фармакологічне лікування (уникайте седативних ЛЗ, оскільки вони погіршують когнітивні функції і можуть бути причиною падінь).
Профілактика інсульту
1. Ліквідація факторів ризику: ефективне лікування АГ (гіпотензивну лікування необхідно почати через кілька [в середовищі. - 7] днів від появи інсульту, призначення ІАПФ [напр., Периндоприл або раміприлу] і діуретиків [напр., Індапаміду] є показаним всім пацієнтам після інсульту, незважаючи на стартові показники АТ), цукрового діабету, гіперхолестеринемії (статини) - відмова від куріння-регулярна фізична активність.
2. АНТИТРОМБОТИЧНА лікування: у разі підвищеного ризику кардіогенний емболії (в т.ч. фібриляції передсердь, відкритого овального отвору, пролапсу мітрального клапана, штучного клапана в лівих відділах серця, порушення скоротливості серця [напр., Аневризми лівого шлуночка]) показаної є тривала антитромботична терапія пероральним антикоагулянтом, почати через кілька днів від появи інсульту і після виключення, за допомогою КТ, обширного набряку та вторинної геморагічної трансформації. Якщо пацієнт після ішемічного інсульту або TIA не має підвищеного ризику кардіогенний тромбоемболії і не приймає антикоагулянтів з інших причин, призначте антитромбоцитарних ЛЗ п / о: АСК 75-300 мг / добу або АСК 25 мг / добу + дипіридамол пролонгованої дії 200 мг 2? в день або (у разі непереносимості АСК) похідні тіенопірідінов (клопідогрель 75 мг 1? на день або тиклопідин 250 мг 2? на день). У разі інсульту некардіогенний етіології, АВК не показані, за винятком значних атеросклеротичних змін в аорті, розшарування сонної артерії (НФГ, надалі АВК протягом 6-12 міс.) І веретенообразной аневризми базилярної артерії.
3. Інвазивні методи лікування стенозу сонної артерії.
Найцікавіші новини