Запальне ураження кардіоміоцитів, інтерстиціальної тканини, судин, іноді, також перикарда. У більшості випадків не вдається ідентифікувати етіологічний фактор. Крім інфекції de novo, можлива реактивація прихованої інфекції. Причини:
1) вірусні інфекції (найчастіше парвовирус В19 [частий етіологічний фактор гострого міокардиту, що протікає під маскою ГКС з генералізованою елевацією сегмента ST], вірус герпесу людини 6 типу [HHV 6], Коксакі В, аденовіруси, інші віруси герпесу) - бактерії (Borrelia burgdorferi, мікобактерія туберкульозу, пневмококи, стафілококи, рід Haemophilus, рід Salmonella, рід Legionella), рикетсії, мікоплазми, хламідії, грибки (наприклад, Candida), протозойні інфекції (наприклад, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica), гельмінти (напр., Trichinella spiralis) -
2) аутоімунні хвороби, саркоїдоз-
3) ЛЗ та токсичні речовини хіміотерапевтичні засоби, антиретровірусні препарати, клозапін, діуретики, кокаїн, тривале лікування інфузіями добутаміну, вакцина проти вітряної віспи.
КЛІНІЧНА КАРТИНА І ТИПОВОЙ ПРОТЯГОМ
Може проявлятися швидко прогресуючою серцевою недостатністю, часто призводить до дилатаційною кардіоміопатії, але може протікати також безсимптомно.
1. Суб'єктивні симптоми: задишка внаслідок серцевої недостатності-біль у грудній клітці, пов'язаний з ішемією міокарда або із супутнім перикардитом-серцебиття.
2. Об'єктивні симптоми: симптоми серцевої недостатності, перикардиту, периферичної емболії (може бути першим симптомом).
3. Симптоми, характерні для певних форм міокардиту
- 1) гострий в анамнезі недавно перенесена вірусна інфекція-симптоми-провісники, які залежать від воріт інфекції (верхні дихальні шляхи або шлунково-кишковий тракт), на кілька днів або тижнів передують появі серцевих симптомів
- а) міокардит, протікає під маскою гострого коронарного синдрому з позитивним результатом тропонінів і відсутністю патологічних змін при коронарографії найчастіше викликаний парвовирусом B19
- 2) еозинофільний міокардит екзантема та еозинофілія периферичної крові-прі надзвичайно важкій його формі (гострому некротическом еозинофільному міокардиті) серцева недостатність з фульмінантна плином
- 3) гигантоклеточний міокардит частіше симптоми серцевої недостатності, значно рідше домінують шлуночкові аритмії або блокади провідності.
4. Класифікація міокардиту, залежно від перебігу
- 1) блискавичний раптовий, виразний початок і швидке прогресування симптомів серцевої недостатності, включаючи розвиток кардіогенного шоку-дисфункція міокарда проходить спонтанно або (рідше) призводить до смерті
- 2) гострий менш виразне початок, у частини пацієнтів дисфункція міокарда лівого шлуночка прогресує до дилатаційною кардіоміопатії
- 3) підгострий або хронічний прогресуюча серцева недостатність, як при дилатаційною кардіоміопатії.
ДІАГНОСТИКА міокардиту
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження: прискорене ШОЕ (у 70% хворих) - лейкоцитоз з переважанням нейтрофілів (у 50% хворих) - значна еозинофілія при міокардиті, супутньому більшості гельмінтозів і системних васкулітів-підвищений рівень КФК-МВ і серцевих тропонінів в плазмі-підвищена активність КФК зазвичай у пацієнтів з гострим або блискавичним перебігом міокардиту, або у разі появи раптового погіршення.
2. ЕКГ: майже завжди з патологічними змінами частіше зміни сегмента ST і зубця Т в багатьох відведеннях, надшлуночкові і шлуночкові аритмії, порушення АВ-і внутрішньошлуночкової провідності і, рідше, ніж при інфаркті міокарда, зубці Q.
3. Ехокардіографія: допомагає виявити пацієнтів з блискавичним перебігом міокардиту зазвичай диастолические обсяги в межах норми, значне генерализованное погіршення скоротливості і потовщена стінка лівого шлуночка-при розвитку серцевої недостатності картина як при дилатаційною кардіоміопатії.
4. МРТ: дозволяє виявити вогнища набряку міокарда і пошкодження кардіоміоцитів, особливо на початку захворювання.
5. Ендоміокардіальна біопсія: при гострому інфекційному міокардиті виконується рідко, зазвичай у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або рецидивуючої шлуночкової тахікардією або фібриляцією шлуночків. Обов'язкова у пацієнтів з блискавичним перебігом захворювання (можливість діагностування специфічних форм міокардиту, як гигантоклеточний і еозинофільний).
Діагностичні критерії
Потрібно підозрювати гострий міокардит у молодих осіб, у яких раптово розвинулися серцева недостатність, стійкі порушення ритму або провідності або ознаки інфаркту міокарда при відсутності змін при коронарографії. У хворих з симптомами серцевої недостатності і незрозумілим початком захворювання виключіть інші причини дилатаційною кардіоміопатії. У таких хворих міокардит можна діагностувати тільки на підставі ендоміокардіальної біопсії.
ЛІКУВАННЯ міокардиту
Симптоматичне лікування
1. Загальні рекомендації:
- 1) обмеження фізичної активності, особливо при лихоманці і інших загальносистемних симптомах інфекції або серцевої недостатності
- 2) обмеження вживання алкоголю
- 3) слід уникати НПЗП (можуть посилювати міокардит, особливо під час перших 2 тижнів. Вірусного міокардиту).
2. У пацієнтів з болем у грудній клітці і генералізованими змінами ST-T на ЕКГ, що імітують інфаркт міокарда, можна застосувати амлодипін в малій дозі (так, щоб не знижувати системний тиск) - у пацієнтів із систолічною дисфункцією легкого ступеня> ІАПФ.
3. Враховуючи підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень, особливо у пацієнтів з серцевою недостатністю, застосуйте антитромботичну терапію низькомолекулярним гепарином.
4. Лікування тяжких шлуночкових аритмій> обережно призначайте?-блокатори. При брадиаритмии іноді обгрунтованим є застосування тимчасової електрокардіостимуляції.
5. Лікування серцевої недостатності: стандартне. Обмеження фізичної активності, екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО [ECMO]) і, можливо, механічна підтримка кровообігу у пацієнтів з блискавичним перебігом міокардиту-таких пацієнтів необхідно негайно транспортувати до спеціалізованого центру, де є можливість провести механічну підтримку кровообігу.
6. Трансплантація серця: у разі неефективності інших методів лікування і у випадку розвитку тяжкої серцевої недостатності.
Етіотропна терапія
1. Антимікробне лікування: можливо, в т.ч. при інфікуванні вірусом простого герпесу (ВПГ) та іншими, ніж віруси, мікроорганізмами (наприклад, при бореліозі).
2. Иммуносупрессивная терапія: ефективна при міокардиті, що розвинувся при системних захворюваннях, саркоїдозу, і при гігантоклітинному міокардиті.
3. Скасування ЛЗ, що викликає хворобу, ± ГК: при міокардиті з приводу сенсибілізації.
ПРОГНОЗ
Більшість пацієнтів з гострим або блискавичним перебігом міокардиту одужує. У небагатьох пацієнтів запальний процес субклинически прогресує і призводить до розвитку дилатаційною кардіоміопатії.
Прогноз при підгострому міокардиті поганий-краще, якщо стартова ФВЛЖ вище, а захворювання триває коротше. Прогностично несприятливі фактори: серцева недостатність з III / IV функціональним класом NYHA на момент постановки діагнозу і вогнища відстроченого поліпшення контрастності в МРТ.
Найцікавіші новини