Мезотромбоз судин кишечника: причини, форми, перебіг, діагностика і терапія

Зміст:

1. Порушення кровопостачання кишечника
2. Причини первинного порушення артеріального кровотоку
3. Вторинне перекриття брижових артерій
4. Форми ішемії кишечника
5. Клінічні прояви тромбозу судин кишечника
6. Діагностика мезотромбоза
7. Тільки радикальний метод, який не можна відкласти
8. Тромбоз брижових вен і змішана форма гострого порушення кровопостачання
9. Відео: інфаркт кишечника у програмі «Жити здорово!»

Тромбоз судин кишечника - хвороба молодих людей, нею страждають особи середнього та похилого віку. Це пояснюється тим, що атеросклеротичні зміни судинних стінок розвиваються і прогресують у процесі життя. Інфаркт кишечника, гостра артеріальна або венозна недостатність - патологічний стан, що мають різну етіологію і механізм розвитку, проте ведуть до гострих розладів кровопостачання кишкового тракту. Два основних види розладу кровопостачання (артеріальний і венозний) можуть утворити змішану форму, що відбувається в особливо запущених випадках.

Порушення кровопостачання кишечника

Схема кровопостачання абдомінального

При мезентериальном тромбозі приблизно в 90% випадків ураження схильна верхня брижова артерія, кровоснабжающие більшу частину кишечника (всю тонку кишку, сліпу, висхідну ободову, на 2/3 поперечно-ободову і печінковий кут), тому і порушення тут найважчі. На частку поразок нижньої брижової артерії, що забезпечує кров'ю 1/3 поперечної ободової кишки (ліву), низхідну ободову і сигмовидну, припадає близько 10%.

Гостра мезентеріальна артеріальна недостатність (ОМАН) може мати органічне походження, тягне перекриття магістральних судин, або носити функціональний характер, при якому змін просвіту не спостерігається.

У випадках органічних уражень просвіт мезентеріальних судин перекривається первинно і причиною цьому є травми та емболії. Вторинне перекриття відбувається в результаті тромбозу, який, у свою чергу, став наслідком тривалих прогресуючих змін у судинній стінці.

Найбільш тяжкими формами порушення кровопостачання кишкового тракту є емболії і травми мезентеріальних судин, що пояснюється відсутністю раніше підготовленого розвиненого колатерального кровотоку, а, отже, і відсутністю компенсації порушеного магістрального струму крові.

Причини первинного порушення артеріального кровотоку

Причини емболії безпосередньо пов'язані із захворюваннями серця:

• Стенозом мітрального клапана;
• Порушенням серцевого ритму;
• Аневризмою серця;
• Інфаркт міокарда, при якому спостерігається виражене зниження скоротливої здатності лівого шлуночка. Ембол (кров'яний згусток) в даному випадку утворюється в результаті підвищеної згортання крові з-за порушення швидкості кровотоку. Кров'яний згусток в мезентеріальні артерії приходить з аорти, але інший раз може формуватися і в самому мезентериальном посудині, щоправда, дуже рідко.

Травми брижових артерій здатні призвести до їх повного розриву (удар в живіт), наслідком якого стає відшарування інтими, а вона, в свою чергу, може повністю або критично перекрити просвіт.

Вторинне перекриття брижових артерій

Причинами вторинної мезентеріальні недостатності є такі патологічні стани:

1. Стенози атеросклеротичного походження (найбільш часто) в устя (місце відходження) артерій, адже великий посудину від аорти відходить під гострим кутом, створюючи умови для виникнення турбулентних струмів крові. При різкому зниженні кровотоку, що трапляється при звуженні артерії більше ніж на 2/3 (вважається критичним показником), можливий тромбоз мезентеріальних судин. Подібні події відбуваються при розриві або пошкодження атеросклеротичної бляшки з повною обтурацією (закриттям) просвіту судини. Це неминуче спричинить за собою некроз тканин, які даний посудину забезпечує кров'ю, тому атеросклероз мезентеріальних артерій бере на себе найбільший відсоток випадків судинних тромбозів кишечника;
2. Пухлини, рудименти ніжки діафрагми і волокна чревного сплетення, які призводять до здавлення артерії;
3. Падіння серцевої діяльності з вираженим зниженням артеріального тиску;
4. Оперативні (з метою реконструкції) втручання на аорті, приводом якого стала її закупорка - синдром обкрадання. При видаленні тромбу кров з великою швидкістю починає спрямовуватися в нижні кінцівки, частково минаючи брижові артерії і одночасно «засмоктуючи» з них кров в аорту. В умовах мезентеріальні непрохідності розвиваються множинні тромбози з некрозом кишки або інфаркт кишечника з наступною перфорацією, при цьому магістральні стовбури брижової артерії можуть і не тромбироваться.

Етіологічні фактори гострого мезентеріального тромбозу кишечника, вірніше, його артерій, можуть бути різними, однак механізм розвитку патологічних змін завжди один - ішемія кишечнику.

Форми ішемії кишечника

Клініка ішемії кишечника розрізняється 3 ступенями тяжкості, які знаходяться в прямій залежності від діаметра ураження магістральних артерій та колатерального кровотоку:

• Декомпенсована ішемія - найбільш важка форма ураження артеріальних судин, при якій швидко можуть настати незворотні явища, якщо час для відновлення кровотоку буде втрачено. Вона характеризується абсолютною ішемією (декомпенсація розлади забезпечення кишечника кров'ю) і проходить у 2 фази. Проміжок часу до 2-х годин вважається фазою оборотних змін. Фаза тривалістю 4-6 годин далеко не завжди оборотна, прогноз відразу може стати несприятливим, оскільки по закінченні цього часу неминуче настає гангрена кишки або її частини і тоді відновлений кровотік вже не вирішує проблему;
• Субкомпенсированное порушення кровопостачання кишечника забезпечує коллатеральный кровотік і в цьому випадку симптоми тромбозу кишечника (його судин) нагадують хронічну форму мезентеріальні артеріальної недостатності;
• Компенсована форма являє собою хронічну ішемію кишечника, коли колатералі повністю беруть на себе турботу про магістральному кровотоці.

Клінічні прояви тромбозу судин кишечника

Симптоми тромбозу кишечника залежать від висоти перекриття брижової артерії і від форми ішемії:

1. Раптово виникає досить інтенсивна біль найбільш властива для субкомпенсированной форми ішемії, хоча при декомпенсації порушення кровопостачання вона виникає також, але незабаром слабшає, зважаючи відмирання нервових закінчень (на ділянці ураження кишки і в самій брижі), які перестають сигналізувати про неблагополуччя в організмі (уявне поліпшення);
2. Інтоксикація, обумовлена гангреною кишки, особливо характерна для декомпенсованій ішемії і проявляється ниткоподібним пульсом, нестійким артеріальним тиском, значним лейкоцитозом і блюванням;
3. Явища перитоніту (виражене напруження черевної стінки нагадує проривної виразку шлунку) найбільш характерні для тромбозу тонкого кишечника (верхньої брижової артерії) у випадку розвитку гангрени і перфорації кишки, що часто трапляється на тлі декомпенсованій і субкомпенсированной ішемії;
4. Зникнення перистальтики кишечника (при некрозі кишки) притаманне декомпенсованій ішемії, тоді як при субкомпенсированной вона, навпаки, має високу активність і чіткість;
5. Розлад пасажу (частий рідкий стілець) та кишкова коліка супроводжують компенсовану форму, з домішкою крові - субкомпенсована ішемію. Зважаючи на припинення перистальтики при декомпенсованому розлад кровопостачання, для оцінки стільця необхідна клізма (домішка крові в калі).

Слід зауважити, що до розвитку тромбозу артерій кишечника можливе встановлення діагнозу гострій мезентеріальній артеріальної недостатності. На «готується» тромбоз мезентеріальних судин можуть вказувати наступні ознаки:

• Біль у животі, який посилюється після прийому їжі або тривалої ходьби;
• Нестійкий стілець (закрепи, проноси, їх чергування);
• Втрата ваги (може побічно вказувати на початок стенозуючий процес в гирлі брижової артерії).

Емболія верхній мезентеріальній артерії, навпаки, характеризується відсутністю даного симптомокомплексу.

Діагностика мезотромбоза

При правильному діагностичному підході передбачено не тільки визначення самого розладу кровопостачання кишечника, але і причини, що його викликали. У зв'язку з цим збір анамнезу, розпитування хворого перебігу захворювання відіграє важливу роль. Уточнення часу появи болів, їх інтенсивність, характер стільця можуть істотно допомогти у виборі лікаря хірургічного лікування, так як іншої альтернативи у разі мезотромбоза все одно немає.

Діагностика ОМАН передбачає проведення селективною ангіографії, яка дозволяє встановити рівень і характер перекриття артерії, що також буде важливо для надання невідкладної допомоги, природно, у вигляді оперативного втручання.

Лапароскопічний метод залишається вирішальним при будь-якому вигляді гострої хірургічної патології, де мезотромбоз не є винятком. Швидше, навпаки, при декомпенсованому порушення кровопостачання у хірурга в розпорядженні є всього 2 години, тому зрозуміло, що розтягувати з діагностикою не доводиться. За допомогою лапароскопії є можливість протягом короткого часу уточнити характер ураження кишкового тракту.

Тільки радикальний метод, який не можна відкласти

Консервативне лікування тромбозу кишечника, тобто, брижових артерій, які забезпечують його кров'ю, неприйнятно, однак мезинтериальная недостатність може почати розвиватися раптово, що завжди ускладнюється тотальним спазмом судин, який супроводжує захворювання.

При активному введення спазмолітиків можна не тільки полегшити страждання хворого, але і перевести більш виражену ступінь ішемії в менш важку. Однак прогресування мезотромбоза веде до перекриття важливих колатералей, що значно обтяжує стан хворого, в силу того, що вони перестають компенсувати кровопостачання. Якщо виходити з цієї позиції, то порушення забезпечення кров'ю кишечника в кожному конкретному випадку може мати свої «сюрпризи», які дуже суттєво впливають на результат хірургічного втручання.

Невідкладна допомога у вигляді оперативного лікування мезентеріального тромбозу є єдиним способом порятунку людського життя, проте загальний комплекс заходів передбачає інтенсивну передопераційну підготовку, яка коригує порушення центральної гемодинаміки.

Операція при тромбозі кишечника складається з обов'язкових компонентів:

1. Огляд кишечника і пальпація брижових судин, починаючи від гирла;
2. Визначення пульсації в мезентеріальних артеріях на кордонах ураженої кишки, де у випадках сумніву вважається доцільним розсічення брижі (встановлення артеріального кровотечі).

Власне ліквідація ОМАН може передбачати такі способи проведення операції:

• Повне відновлення кровотоку при відсутності некрозу кишки;
• Поліпшення забезпечення кров'ю ділянки субкомпенсації у разі зміни кишки;
• Резекцію зміненої кишки.

З метою поліпшення або відновлення кровопостачання застосовують реконструкцію магістральних артерій або эмболэктомию, яка вважається достатньо ефективним методом. У цьому випадку хірург може «видоїти» ембол власними пальцями.

эмболоэктомия при мезотромбозе

Реконструктивна операція у вигляді безпосереднього втручання в зоні стенозу і тромбозу або створення шунта між брижової артерії і аортою нижче рівня стенозу і тромбозу (менш травматична) виконується в разі закупорки просвіту артерії тромбом і проводиться за екстреним показаннями. Гангренозно змінений кишка відсікається від здорових тканин і віддаляється, проте в даному випадку важливе значення надається відновленню кровотоку, бо, обмежуючись тільки резекцією, лікар завжди ризикує втратити хворого (подібна ситуація дає до 80% смертельних випадків).

Крім цього, в післяопераційному періоді, крім комплексу загальноприйнятих заходів, хворим призначають антикоагулянти (гепарин). Однак якщо кровотік не відновлено, створюється необхідність застосування високих доз гепарину. Це загрожує такими наслідками, як неспроможність швів анастомозу, що виникає із-за того, що різко падає рівень фібрину, завданням якого є склеювання очеревини.

Відео: мезентеріальна ішемія - діагноз, пояснення і операція

Тромбоз брижових вен і змішана форма гострого порушення кровопостачання

Причиною гострій мезентеріальній венозної недостатності (ОМВН) найчастіше є тромбоз венозних судин, захоплюючий цілий сегмент брижі кишки. Це, як правило, обумовлено надмірним підвищенням згортання крові і порушенням периферичної та центральної гемодинаміки.

Клініка венозного тромбозу кишечника має такі ознаки:

1. Виражений больовий синдром, що локалізується в певному місці живота;
2. Частий рідкий стілець з домішкою крові чи кров'яної слизу;
3. Явища перитоніту, що з'являються з розвитком некротичних змін кишки.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини і лапароскопічного дослідження.

Лікування полягає у видаленні ураженої кишки в межах здорових тканин.

Прогноз тромбозу вен, на відміну від порушення артеріального кровопостачання, сприятливий. Петлі кишечника, продовжуючи забезпечуватися артеріальною кров'ю, тотально уражаються дуже рідко.

Змішана форма, при якій одночасно в одному сегменті кишки має місце тромбоз артеріального судини, а в іншому - венозного, в чистому вигляді вважається вкрай рідкісним явищем, яке зазвичай виявляється під час оперативного втручання.

Відео: інфаркт кишечника у програмі «Жити здорово!»