Пневмоторакс це наявність в плевральній порожнині повітря, що проникає туди, внаслідок пошкодження легенів або стінки грудної клітки. Повітря в плевральній порожнині стискає легке і є причиною погіршення газообміну.
Класифікація пневмотораксу:
1) залежно від причини:
- a) спонтанний викликаний розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол-може бути як первинним (у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень), або вторинним (при таких захворюваннях легенів і бронхів як ХОЗЛ, муковісцидоз, гистиоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз)
- б) посттравматичний внаслідок травми грудної клітини, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (ураження гострим предметом, падіння з висоти, стиснення, дорожньо-транспортна пригода)
- в) ятрогенний внаслідок біопсії плеври, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхиальной), катетеризації центральних вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічніх втручань
2) залежно від механізму виникнення:
- a) закритий одномоментно в плевральну порожнину проникає деяка кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатися протягом декількох днів (наприклад, ятрогенний пневмоторакс після пункції плеври)
- б) відкрите повітря вільно проникає в плевральну порожнину через отвір в грудній клітці або в бронха і вільно виходить назовні через той же отвір-наслідком можуть стати «митників руху середостіння», які можуть викликати рефлекторну зупинку серця
- в) напружений (клапанний) в отворі, через яке повітря потрапляє в плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдиху повітря надходить в плевральну порожнину, однак під час видиху з неї вийти не може.
Як наслідок, внутриплевральное тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується-це призводить не тільки до стиснення легені на боці ураження, але й до зміщення середостіння на непораженную сторону, компресії іншого легкого, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку і серцевого викиду. Наслідком цих змін є різке гіпотензія і гіпоксемія-може виникнути раптова зупинка кровообігу.
Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю і вимагає негайного втручання
3) враховуючи величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто на відстань від стінкою грудної клітини і вісцеральної плеврою [краєм легкого] при РГ грудної клітини в задньо-передній проекції) обмежений (& lt-2 см) або повний (? 2 см) .
КЛІНІЧНА КАРТИНА І ТИПОВЕ ПРОТЯГОМ
Часто суб'єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру в грудній клітці, задишка (особливо, у старших осіб) та кашель-у частини хворих суб'єктивні симптоми відсутні. Об'єктивні симптоми можуть бути слабо виражені, напр., Тільки ослаблення везикулярного дихання на стороні пневмотораксу.
Супутніми симптомами напруженого пневмотораксу часто блискавично наростаюча задишка, гіпотензія та симптоми гіпоксемії ціаноз, тахіпное, тахікардія, а в разі подальшого наростання пневмотораксу зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутнє може виникати підшкірна емфізема та емфізема середостіння.
Діагностика пневмотораксу
Діагностика базується на суб'єктивному і об'єктивному обстеженні та візуалізаційних дослідженнях. На основі об'єктивних і суб'єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо.
допоміжні дослідження
1. Візуалізаційні обстеження
1) РГ грудної клітини показує зміщення легені від стінки грудної клітини-
2) КТ грудної клітини є придатною для диференціальної діагностики пневмотораксу і емфізематозних булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ в задньо-передній проекції ускладнює підшкірна емфізема, і для визначення місця знаходження дренажу в грудній клітці-
3) УЗД (при використанні 5-10 МГц датчика, прикладеного до грудної клітки по среднеключичной і передньої пахової лінії) підтвердження руху листків плеври, згідно дихальних рухів і наявності симптому хвоста комети (артефакт, який виникає на межі правильно прилеглих листків плеври) дозволяє виключити пневмоторакс.
2. Пульсоксиметрія і газометр артеріальної крові: зменшення SaO2 і гіпоксемія (особливо, при тотальному і клапанному пневмотораксі), іноді виникає гіперкапнія і дихальний ацидоз (особливо, при вторинному пневмоторакс).
Лікування пневмотораксу
Алгоритм дій у станах безпосередньої загрози для життя
У кожному випадку призначайте кисень.
1. Напружений пневмоторакс без зволікань зробіть пункцію плевральної порожнини в II міжребер'ї проміжку по среднеключичной лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) за допомогою катетера (ідентичного, як для периферичних вен) довжиною 4-5 см і діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G) і залиште його до моменту введення дрену.
2. Двосторонній пневмоторакс: залежно від його величини, спостерігайте за пацієнтом у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) і проводите повторні РГ грудної клітини, або проведіть дренування плевральних порожнин (спочатку на стороні з великим розміром порожнини пневмотораксу).
3. Гемопневмоторакса: вимагає термінового дренування або хірургічного втручання.
Алгоритм дій у станах, безпосередньо не загрожують життю
Алгоритм дій при спонтанному первинному пневмоторакс.
1. Спостереження, оксигенотерапія, спокій: базові методи лікування пацієнтів з малим закритим ятрогенним пневмотораксом або спонтанним первинним пневмотораксом з незначною суб'єктивної симптоматикою (в окремих випадках включаючи пацієнтів з тотальним спонтанним пневмотораксом без суб'єктивних симптомів). Можете розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо на контрольній РГ через 3-6 год збільшення розмірів пневмотораксу не виявите.
Попередьте пацієнта про можливість рецидиву пневмотораксу і про необхідність негайного звернення до лікарні, у випадку наростання симптоматики. Інші пацієнти вимагають госпіталізації.
Якщо немає протипоказань (наприклад, хронічної дихальної недостатності з залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом), давайте кисень з потоком 10 л / хв, це сприяє розробці повітря з плевральної порожнини. Після 3-7 днів проведіть контрольну РГ грудної клітини. Якщо повітря розсмокталося, можете виписати пацієнта з лікарні.
2. Аспірація шприцом через катетер: при ятрогенних і при первинному спонтанний пневмоторакс, після пункції плеври (так як при торакоцентез для евакуації рідини з плевральної порожнини) і введення катетера видаліть повітря (більше 2,5 л) з плевральної порожнини шприцом, сполученим з катетером через 3 ходової краник. У разі неефективності аспірації застосуєте дренування плевральної порожнини (аспірацію можете повторити тільки у пацієнтів, у яких під час втручання виникли технічні проблеми).
При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод теж можете використовувати, але тільки у пацієнтів з незначною задишкою і обмеженим пневмотораксом. Не рекомендується аспірація через катетер у пацієнтів з рецидивуючим пневмотораксом.
3. Дренування плевральної порожнини через міжреберних проміжок: дренаж, введений в плевральну порожнину, підключіть до трикамерного набору і залиште до повного розправлення легені або припинення аспірації повітря. Якщо, незважаючи на дренаж, легені не розправляється, застосуйте активний дренаж.
4. Оперативне лікування:
- 1) показання: другий випадок пневмотораксу з одного боку грудної клітини-рецидив пневмотораксу з протилежного боку грудної клітини-двосторонній спонтанний пневмоторакс-довгострокова аспірація повітря або неповне розправлення легені після & gt-5 днів дренування плевральної порожнини-гемопневмоторакс, професія пацієнта з підвищеним ризиком пневмотораксу (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, моряк далекого плавання, склодув, трубач) - муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу розгляньте необхідність оперативного лікування)
- 2) різновиди втручань: плевродез (частіше тальком, викликає облітерацію плевральної порожнини), краще відеоторакоскопічну методом-плевректомія повне видалення парієтальної плеври, що призводить тривалу облітерацію плевральної порожнини і майже повністю запобігає рецидивам.
5. Рекомендації для осіб, які перенесли пневмоторакс: авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу і авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс це тривалий протипоказання до пірнання (винятком є
Найцікавіші новини