Гостра серцева недостатність (ОСН) - лікування, діагностика й клінічна картина

ОСН може розвиватися de novo, тобто, у особи без дисфункції серця в анамнезі, або як гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності.

Причини ОСН:

1) які призводять до швидкого наростання симптомів: гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія, призводять до ішемії та дисфункції значної ділянки міокарда, механічні ускладнення свіжого інфаркту міокарда, інфаркт міокарда правого шлуночка), гіпертонічний криз, порушення ритму серця і провідності, тромбоемболія легеневої артерії, тампонада серця, розшарування аорти, кардіоміопатія вагітних, ускладнення хірургічних втручань, напружений пневмоторакс-

2) які призводять до більш повільного наростання симптомів: інфекції (в т.ч. міокардит та інфекційний ендокардит), феохромоцитома, гіпергідратація, синдром високого серцевого викиду (важка інфекція, особливо сепсис, тиреотоксичний криз, анемія, артеріовенозні фістули, хвороба Педжета-зазвичай , ОСН розвивається внаслідок вже існуючого пошкодження серця), загострення ХСН.

Часта причина, особливо у старших осіб ішемічна хвороба серця. У молодших осіб домінують: дилатаційна кардіоміопатія, порушення ритму серця, вроджені та набуті вади серця, міокардит.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ТИПОВОЙ ПРОТЯГОМ

1. Суб'єктивні і об'єктивні симптоми:

1) зниженого серцевого викиду (периферичної гіпоперфузії) швидка стомлюваність, слабкість, сплутаність свідомості, сонливість-бліда, холодна, волога шкіра, іноді акроціаноз, ниткоподібний пульс, гіпотензія, олігурія-

2) ретроградного застою:

• а) у великому колі кровообігу (правошлуночкова недостатність) периферичні набряки (пухкі набряки навколо кісточок або крижової області-можуть не встигнути з'явитися), розширення яремних вен і пальпаторно болючість в епігастрії (внаслідок збільшення печінки), іноді транссудат в серозних порожнинах (плевральної, черевної , перикардіальної)
• б) в малому колі кровообігу (лівошлуночкова недостатність> набряк легенів) задишка, прискорене дихання і задишка в положенні сидячи, вологі хрипи над легеневими полями

3) основного захворювання, що спричинило ХСН.

На підставі наявності симптомів периферичної гіпоперфузії пацієнт характеризується як «холодний» (з Гипоперфузия) або «теплий» (без гіпоперфузії), і на підставі симптомів застою крові в малому колі кровообігу як «мокрий» (із застоєм) або «сухий» (без застою ).

2. Клінічні форми ОСН (згідно стандартам ESC, 2008):

• 1) загострення або декомпенсація ХСН симптоми застою крові у великому і малому колах кровообігу
• 2) набряк легень
• 3) ХСН з високим артеріальним тиском суб'єктивні та об'єктивні симптоми серцевої недостатності супроводжуються високим артеріальним тиском і, як правило, збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ознаками підвищеного тонусу симпатичної нервової системи, з тахікардією і спазмом кровоносних судин-пацієнт може бути в змозі нормоволемії або тільки незначною гіпергідратації, часто з'являються об'єктивні симптоми набряку легенів без симптомів застою у великому колі кровообігу
• 4) кардіогенний шок гипоперфузия тканин внаслідок ДБН, типове систолічний артеріальний тиску & lt-90 мм рт. ст.

  30 мм рт. & # 8221 - & gt-або зниження середнього артеріального тиску на & gt-30 мм рт. ст., анурія або олігурія, часто порушення ритму серця-швидко розвиваються симптоми гіпоперфузії органів і набряку легенів

• 5) ізольований правошлуночкова ОСН синдром малого викиду без набряку легенів, підвищення тиску в яремних венах з або без гепатомегалії
• 6) ОСН при ОКС.

Діагностика гострої серцевої недостатності

На підставі суб'єктивних і об'єктивних симптомів, а також результатів додаткових досліджень.

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ: зазвичай спостерігаються зміни, викликані основним захворюванням серця, найчастіше ознаки ішемії міокарда, порушення ритму і провідності.
2. РГ грудної клітки: крім симптомів основного захворювання може виявити застій в малому колі кровообігу, рідина в плевральних порожнинах і збільшення камер серця.
3. Ехокардіографія: виявляє функціональні порушення (систолічний або діастолічний дисфункцію, дисфункцію клапанів) або анатомічні зміни серця (наприклад, механічні ускладнення інфаркту міокарда).
4. Лабораторні дослідження: базові загальний аналіз крові, в крові рівень креатиніну, сечовини, калію і натрію, глюкози, серцевих тропонінів, активність ферментів печінки, газометр артеріальної крові (у пацієнтів з незначною задишкою можна замінити пульсоксиметрии, за винятком випадків шоку з дуже малим серцевим викидом іпериферичним вазоспазмом). Визначення натрийуретических пептидів (BNP / NT-proBNP) придатне для диференціальної діагностики серцевої (збільшення концентрації) і позасерцевих причини задишки-пам'ятаєте, що у пацієнтів з блискавично наростаючим набряком легенів або гострої мітральної недостатністю параметри пептидів на момент госпіталізації ще можуть бути в межах норми.
5. Ендоміокардіальна біопсія

Лікування гострої серцевої недостатності

Загальні принципи

1. Цілі невідкладного лікування: Контроль суб'єктивних симптомів, насамперед задишки, і стабілізація гемодинамического стану.

2. Патогенетичне лікування: застосовуйте в кожному випадку.

3. Ретельний моніторинг: дихання, частота серцевого ритму, ЕКГ і АТ.

Дослідження виконуйте регулярно (наприклад, кожні 5-10 хв), а у нестабільних пацієнтів постійно, до часу стабілізації доз ЛЗ та стану пацієнта. Якщо немає сильного вазоспазма і значної тахікардії вимірювання артеріального тиску за допомогою неінвазивних автоматичних пристроїв є достовірними.

При ОСН необхідний моніторинг ритму і сегмента ST, особливо, якщо її причиною є ГКС або аритмія. У хворих, які отримують кисень, регулярно стежите за SaO2 за допомогою пульсометра (напр., щогодини), а краще постійно.

Іноді необхідний інвазивний моніторинг гемодинаміки, особливо в ситуації співіснування застою і гіпоперфузії і незадовільної відповіді на фармакологічне лікування, оскільки він допомагає у виборі належного лікування-його можна виконати за допомогою:

• 1) катетера Свана-Ганса, введеного в легеневу артерію для вимірювання тиску в верхньої порожнистої вені, правому передсерді, правому шлуночку і легеневій артерії, тиску заклинювання в капілярах легень і визначення серцевого викиду, а також насичення киснем змішаної венозної крові
• 2) катетера, введеного в центральну вену для вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) і насичення киснем гемоглобіну в венозної крові (SvO2) в верхньої порожнистої вені або правому передсерді
• 3) катетера, введеного в периферичну артерію (зазвичай радіальну) для постійного вимірювання артеріального тиску.

4. Дії, залежно від клінічної форми ДБН

1) загострення або декомпенсація ХСН> вазодилататори + петльові діуретики (у пацієнтів з порушенням функції нирок або таких, які тривалий час приймають діуретики, розгляньте можливість застосування діуретиків у великих дозах) - інотропні лікарські засоби при гіпотензії та гіпоперфузії органів-

2) набряк легенів-

3) ДБН з високим артеріальним тиском> вазодилататори (необхідний ретельний моніторинг) - діуретики в малих дозах у пацієнтів з гіпергідратацією або набряком легень-

4) кардіогенний шок-

5) ізольований правошлуночкова ОСН> зберігайте преднагрузки правого шлуночка-уникайте, по можливості застосування вазодилататорів (опіоїди, нітрати, ІАПФ, АРА) та діуретиків-ефективним може бути обережна інфузія розчинів (з ретельним контролем параметрів гемодинаміки), іноді дофамін в малій дозі-

6) ДБН, розвилася при ОКС> для визначення причини ОСН виконайте ехокардіографію-в разі STEMI або NSTEMI> коронарографія і реваскуляризаційних процедура-в разі механічних ускладнень свіжого інфаркту міокарда> термінова операція.

Фармакологічне лікування

1. Вазодилататори: в основному, показані пацієнтам з симптомами гіпоперфузії і застою, без гіпотензії-уникайте у пацієнтів з артеріальним тиском систоли & lt-110 мм рт. ст. Зменшують систолічний артеріальний тиск, тиск наповнення лівого і правого шлуночків, а також периферичний судинний опір-зменшують задишку.

Обов'язковий моніторинг артеріального тиску. Особливо обережно призначайте пацієнтам зі значним мітральним або аортальним стенозом.

1) Нітрогліцерин в / в (Нітрогліцерин) спочатку 10-20 мкг / хв, при необхідності збільшуйте на 5-10 мкг / хв кожні 3-5 хв до максимальної гемодинамічно-переносимої дози (більше 200 мкг / хв) - можливо п / о або в аерозолі 400 мкг кожні 5-10 хв-через 24-48 год введення у високих дозах розвивається толерантність, тому застосовуйте з перервами. Якщо систолічний тиск крові знижується & lt-90 мм рт. ст. > зменшите дозу, а якщо надалі знижується припиніть інфузію.

2) Нитропруссид натрію в / в (Ніпрусід) спочатку 0,3 мкг / кг / хв, до макс. 5 мкг / кг / хв-рекомендується пацієнтам з важкою ОСН при артеріальній гіпертензії та ДБН результаті мітральної недостатності. Не використовуйте при ОСН, що розвивається при ОКС, враховуючи ризик появи ефекту обкрадання-при тривалому лікуванні, особливо у пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, можуть розвинутися симптоми токсичної дії його метаболітів тіоціаніду і ціаніду (біль у животі, сплутаність свідомості, судоми).

2. Діуретики: показані, в основному, у пацієнтів з ОСН з симптомами гіпергідратації застоєм в малому колі кровообігу або периферичними набряками. У високих дозах можуть викликати минуще погіршення функції нирок.

Алгоритм лікування діуретиками у пацієнтів з ОСН, препарати. Застосовуючи діуретики: контролюйте діурез (може бути показаним установки сечового катетера) і підбирайте дозу з урахуванням клінічної відповіді-обмежте вживання натрію контролюйте в сироватці крові концентрацію креатиніну, калію і натрію кожні 1-2 дні, залежно від діурезу, коректуючи втрати калію і магнію .

3. Інотропні препарати: показані, в основному, при ОСН з периферичної гіпоперфузією і гіпотензією (систолічний тиск & lt-85 мм рт. Ст.) - Проводьте моніторинг ЕКГ враховуючи високу ймовірність появи тахікардії, ішемії серцевого м'яза і порушень ритму.

4. Вазопресори: призначайте, якщо утримується стійка гіпотонія і гіпоперфузія, незважаючи на правильну гідратацію.

5. Інші ЛЗ

• 1) Серед антиаритмічних ЛЗ єдиний препарат, що є ефективним у більшості випадків надшлуночкових і шлуночкових аритмій і не має негативного інотропного ефекту це аміодарон
• 2) У пацієнтів, які тривалий час приймають?-Блокатори з приводу ХСН, госпіталізованих у зв'язку з посиленням серцевої недостатності, загалом не потрібно скасовувати?-Блокатори, якщо тільки немає необхідності застосовувати препарати з позитивним інотропну дію. При брадикардії або зниженні систолічного тиску & lt-100 мм рт. ст. > зменшите дозу?-блокатора.

  Якщо?-Блокатор скасований> застосуєте його знову після стабілізації гемодинамічного стану пацієнта

• 3) У пацієнтів, які тривалий час приймають ІАПФ / АРА, без крайньої необхідності не скасовуйте цих ліків (скасуйте, напр., У пацієнта в стані шоку), однак, не починайте їх застосування в гострій фазі серцевої недостатності.

  Якщо наявні свідчення, і за відсутності протипоказань, перед випискою з лікарні почніть лікування ІАПФ / АРА

• 4) Призначайте тромбопрофілактику гепарином або іншими антикоагулянтами
• 5) У періоді стабілізації у пацієнтів без протипоказань, після оцінки функції нирок і концентрації калію, додайте до лікування антагоніст альдостерону
• 6) У пацієнтів з гіпонатріємією, стійкої до лікування, можна призначити толваптан.

Допоміжне лікування

1. Вентиляційна підтримка: розгляньте можливість застосування (в першу чергу, неінвазивної, при необхідності інвазивної), якщо, незважаючи на забезпечення прохідності дихальних шляхів і подачі кисню, SaO2 зберігається & lt-90%).

2. Пристрої, що підтримують функцію серця: застосовуються при ОСН (за винятком станів із збільшеним серцевим викидом), стійкої до медикаментозного лікування, якщо можливе відновлення ефективної функції серцевого м'яза, або необхідно утримати кровообіг до часу виконання трансплантації серця або іншого втручання, що може відновити функцію серця.

Хірургічне лікування

Показання:

• 1) обширна (з ураженням великої кількості судин) ішемічна хвороба серця, викликає важку ішемію міокарда
• 2) гострі механічні ускладнення інфаркту міокарда
• 3) гостра мітральна або аортальна недостатність, викликана ендокардитом або травмою або розшаруванням аорти (стосується аортального клапана)
• 4) деякі ускладнення ЧКВ.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

1. Тромбоз штучного клапана: часто призводить до смерті. При підозрі на це ускладнення негайно виконайте ехокардіографічне дослідження.

1) Тромбоз штучного клапана правій частині серця або високий хірургічний ризик> призначайте фибринолитического лікування: альтеплазе (струминно в / в 10 мг з наступною інфузією 90 мг протягом 90 хв) або стрептокиназу (250-500 тис. МО протягом 20 хв з подальшою інфузією 1 -1500000 МО протягом 10 год, після чого застосуйте НФГ) -

2) Тромбоз клапана лівої частини серця> перевага віддається заміні клапана.

2. Гостра ниркова недостатність, супутня до ДБН, призводить до метаболічного ацидозу і електролітним порушень, що можуть індукувати аритмії, знижувати ефективність лікування і погіршувати прогноз. 190 мкмоль / л [2,5 мг / дл].

Помірна або тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну в сироватці & gt-190 мкмоль / л [2,5 мг / дл]), пов'язана з гіршим відповіддю на діуретики. При гіпергідратації, що зберігається, незважаючи на відповідне фармакологічне лікування, розгляньте можливість застосування постійної віно-венозної гемофільтрації.

3. Бронхоспазм: у разі появи у пацієнта з ОСН призначте сальбутамол (Вентолін Небули) 0,5 мл 0,5% розчину (2,5 мг) в 2,5 мл 0,9% NaCl протягом 20-хвилинної небулизации-подальші дози щогодини протягом перших декількох годин, пізніше по необхідності.