Перитоніт

Перитоніт запалення очеревини, пов'язане з подальшим поширенням інфекції по черевній порожнині, частіше виникає після кесаревого розтину. Інфекція поширюється або лімфатичних шляхом (як правило з матки), або внаслідок безпосереднього інфікування очеревини (розходження швів матки після кесаревого розтину, перфорація гнійних утворень).

Виділяють три можливі механізми інфікування черевної порожнини у хворих, які перенесли кесарів розтин.

При першому варіанті перитоніт виникає внаслідок інфікування очеревини під час кесаревого розтину (при супутньому, тривалому безводному періоді). Джерелом інфекції є вміст матки, що потрапляє в черевну порожнину в процесі операції (& # 8220 -ранній перитоніт& # 8220 -).

Клінічні ознаки перитоніту можуть проявитися вже на 1-2-у добу після операції, при збереженій герметичності швів на матці. При прогресуванні перитоніту можливо розвиток їх вторинної недостатності.

При другому варіанті джерелом інфікування черевної порожнини після кесарева розтину може бути підвищена, внаслідок парезу, проникливість стінки кишечника для токсинів і бактерій.

Третій і найбільш частий варіант перитоніту обумовлений інфікуванням черевної порожнини внаслідок недостатності швів на матці.

Клініка перитоніту

Клінічна картина акушерського перитоніту складається з ряду загальних і місцевих проявів. При акушерському перитоніту місцеві прояви менш виражені і реактивна фаза швидко переходить у фазу інтоксикації.

Так, при & # 8220-ранньої & # 8221 - формі акушерського перитоніту переважають ознаки інтоксикації: психомоторне збудження, спрага, сухість слизової оболонки, тахікардія, слабкість. Важкість стану хворого визначається взаємодією вірулентності інфекції і швидкістю розвитку синдрому поліорганної недостатності, зокрема, ступеня гіповолемії внаслідок тривалих пологів, підвищеної крововтрати в ході операції, великої втрати електролітів і рідини.

У клінічній картині другої форми акушерського перитоніту на початку захворювання домінує парез кишечника-ознаки післяпологового ендометриту відходять на другий план. Важкість стану хворого визначається явищами наростаючої інтоксикації, яка виникає внаслідок порушення бар'єрної функції кишечника, так і внаслідок резорбції токсичних продуктів матки.

При третій формі перитоніту внаслідок недостатності швів на матці і надходження інфекційного агента в черевну порожнину в клінічній картині захворювання більш чітко знаходить відображення місцева симптоматика. На тлі вираженого парезу кишечника визначаються позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, & # 8220-м'язовий захист & # 8221 -, блювота, рідкі і часті випорожнення з різким запахом, чітка локальна болючість при пальпації. Однак на тлі комплексної інтенсивної терапії клінічна картина перитоніту затушовується і його розпізнавання можливо тільки при появі & # 8220-зворотного & # 8221 - симптоматики.

Лікування перитоніту

Тактика ведення хворих з поширеним перитонітом залежить від форми перебігу, ефективності консервативної терапії.

Лікувальна тактика при & # 8220-ранньої & # 8221 - формі перитоніту грунтується на проведенні комплексної консервативної терапії, і лише за відсутності ефекту і погіршення стану хворого (парез кишечника переходить в паралітичну непрохідність, з'являється ексудат в черевній порожнині, тахікардія, тахіпное) показано оперативне лікування.

При другому варіанті комплексна інтенсивна терапія проводиться для підготовки до оперативного лікування.

При третьому варіанті перитоніту здійснюється екстрене оперативне лікування екстирпація матки з трубами, дренування черевної порожнини з промиванням її дезінфікуючими розчинами, введенням антибіотиків.

Одночасно з місцевою терапією перитоніту необхідна і загальна терапія. Її мета компенсація патофізіологічних порушень і боротьба з інфекцією і інтоксикацією.

Основою проведення комплексної інтенсивної терапії є інфузійно-трансфузійна терапія, яка здійснюється методом керованої гемодилюції.

Введення великої кількості рідини (4-5л) проводять на тлі дорсованого діурезу.

Терапію починають з введення низькомолекулярних розчинів колоїдів (реополіглюкін, желатиноль), які покращують реологічні властивості крові, перфузію тканин. Гемодез має дезінтоксикаційну та діуретичний ефект.

Введення його в дозі 5мл/кг збільшує потік лімфи в 10 разів. Використовується свіжецітратна або свіжезаготовлена?? Кров 250-500мл, яка зменшує анемію і гіпоксію, стимулює імунозахисних сили організму.

Для поліпшення гемодинаміки призначають серцеві глікозиди, кортикостероїди, препарати АТФ, кокарбоксилази, пентоксифіліну. З метою усунення розлади водно-електролітного обміну вводять розчини Рінгера-Локка, лактосол в обсязі до 1500мл, гіпокаліємії глюкозокаліевій розчин з інсуліном, хлорид калію, неокомпенсон, ацидозу 4% розчин бікорбанату натрію в 600 мл.

Корекцію волемических порушень поєднують з парентеральним введенням білкових гідролізатів (амінопептіна, амінокровін, гидролизина), суміш амінокислот з концентрованим розчином глюкози з інсуліном і при необхідності жирові емульсії (ліпофундін). Паралельно цьому для зменшення катаболізму призначають анаболічні гормони (нерабол, ретаболін 1 раз на 3 дні), вітаміни груп В і С.

Для нормалізації мікроциркуляції і профілактики синдрому ДВС призначається гепарин по 500 ОД / кг маси тіла на добу, нікотинову кислоту 3мг/кг, еуфілін 10мг/кг, реополіглюкін 15мг/кг, контрикал 100 ОД / кг.

Імунотерапія включає в себе застосування гамма-глобуліну, антистафілококової плазми, прямого переливання крові вакцини, імуноактивних плазми, лейкоцитарної маси. Стимуляцію захисних сил організму проводять за допомогою біогенних стимуляторів (декаріс, пентоксил, метилурацил).

Антибактеріальну терапію необхідно проводити 2-3 препаратами. Проводити заміну антибіотиків через 10 днів з урахуванням антибіотикограми.

У комбінацію антибіотиків входять напівсентетічні пеніциліни (оксацилін, клоксацилін, амоксицилін, карбеніцилін, азлоцилін ін.), Цефалоспорини (цефезалін, Цефуроксін, цефтазидин, цефоксіцін), аміноглікозиди (гентаміцин, сізоміцін, амікацин), тетрациклінового ряду (метациклин, доксициклін). Поряд з антибіотиками застосовують сульфаніламідні препарати (бактрим, бісептол), нітрофурани фурадонин, фурагін, фунгіцидні препарати кетаконазол (низорал), флуканадол (діфмокан).

При анаеробної неклостридіальні інфекції призначають кліндаміцин, лінкоміцин, рифампіцин, метронідазол.

Для посилення ефективності проведеної терапії в комплексному лікуванні слід включити сеанси УФОАК. УФОАК буде більш ефективний, якщо його поєднати з гіпербаричної оксигенації. ГБО збільшує тканинної РО2 в зоні запалення, що у свою чергу підсилює дію антибіотиків.