Діарея (пронос) - діагностика, причини та класифікація

Стан, при якому пацієнт виділяє кал надто рідкої консистенції (рідкий або напіврідкий) із збільшеною частотою стільця (& gt-3 раз / добу) та / або в збільшеній кількості (& gt-200 г / добу).

Причини проносу у людини

1. Механізми

1) порушення всмоктування в тонкому або в товстому кишечнику, викликані:

• а) зменшенням поверхні всмоктування або пошкодженням транспортного механізму в епітелії
• б) наявністю в просвіті кишечника не всмоктуваних осмотічноактівніх речовин (осмотична діарея) викликає перехід рідини в просвіт шлунково кишкового тракту, згідно осмотическим градієнтом
• в) прискореним пасажем (прискореної моторикою)

2) збільшення виділення електролітів і води в тонкому або в товстому кишечнику (секреторна діарея), викликане активацією транспортних механізмів в епітелії або волокон кишкової нервової системи:

• а) ендотоксинами
• б) медіаторами запалення (аденозин, гістамін, серотонін, перекис водню, фактор активації тромбоцитів [ФАТ], лейкотрієни, простагландини, цитокіни) запальна діарея, як правило, супроводжується також порушенням всмоктування внаслідок пошкодження епітелію та зменшення поверхні всмоктування
• в) ентерогормонами.

2. Класифікація та причини

1) гостра діарея (? 14 днів):

• а) інфекції шлунково кишкового тракту або вживання бактеріальних токсинів (& gt-90% випадків гострої діареї)
• б) побічні ефекти ліків (часта причина неінфекційної діареї) антибіотики широкого спектру дії, антиаритмічні препарати (? блокатори, дилтіазем), гіпотензивні засоби (наприклад, інгібітори АПФ, діуретики), НПЗП, теофілін, антидепресанти (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну), цитостатики , Н2 блокатори, антацидні препарати (гідроксид магнію), метформін, гормони щитовидної залози, зловживання проносними засобами (припинення їх застосування призводить до припинення діареї протягом 24-48 год)
• в) токсини отруєння грибами (наприклад,? аманитин, що міститься у блідій негідники), інсектициди (фосфорорганічні сполуки), етиловий спирт, оксид миш'яку
• г) харчова алергія
• д) ішемічний коліт, гострий дивертикуліт ободової кишки

2) хронічна діарея (& gt-4 тижнів.) Рідко викликається інфекцією шлунково кишкового тракту (за винятком хворих з імунною недостатністю), причиною в & gt-90% випадків є неспецифічні запальні захворювання кишечника, рак ободової кишки або синдром роздратованого кишечника :

• а) секреторна діарея ліки (часта причина проносні засоби з групи препаратів, що підвищують моторику [бисакодил, антраноіди, алое] та інші [як при гострій діареї]), токсини (хронічне зловживання алкоголем, оксид миш'яку), жовчні кислоти (при порушенні їх всмоктування в кишці, напр., синдром надлишкового бактеріального росту в тонкому кишечнику, запалення або резекція дистальної частини клубової кишки), короткоцепочечние жирні кислоти (утворюються в товстій кишці як продукт ферментації невсмоктаніх дисахаридов [при непереносимості] і баластних речовин), гормонально активні пухлини (карциноїд , ВІПома, гастринома, аденома товстого кишечника, медулярний рак щитовидної залози, мастоцітоз)
• б) осмотична діарея ліки (проносні засоби з групи осмотичних речовин [сульфат магнію, поліетиленгліколь, макрогол, лактулоза], антацидні препарати [гідроксид магнію], орлістат, тривале застосування колхіцину, холестираміну, неоміцину, бигуанидов, метилдопи), деякі дієтичні продукти харчування та солодощі, містять сорбіт, маніт або ксиліт, лактазная недостатність (непереносимість лактози) і недостатність інших дисахаридаз (первинна [вроджена напр., гиполактазия дорослих] або вторинна [напр., внаслідок інфекції і запальних процесів в кишечнику]), синдром короткої кишки, кишкові свищі
• в) стеаторея порушення травлення (екскреторна недостатність підшлункової залози [хронічний панкреатит, рак, муковісцидоз], синдром надлишкового бактеріального росту в тонкому кишечнику, холестатичні захворювання печінки), порушення всмоктування (целіакія, лямбліоз, хвороба Віппла, кишкова ішемія, абеталіпопротеінемія, лімфангіолейоміоматоз кишечника і інші причини ентеропатії з втратою білка
• г) запальна діарея неспецифічні запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), мікроскопічний, ішемічний і радіаційний коліт (напр., після променевої терапії органів черевної порожнини), харчова алергія, первинні та вторинні імунодефіцити, пухлини кишечника (наприклад, рак товстого кишечника), ліки (цитостатики, циклоспорин, НПЗП, статини, Н2 блокатори, тиклопідин, ІПП, препарати золота), кишкові найпростіші (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora) і глистная інвазія
• д) прискорений пасаж (прискорена моторика синдром роздратованого кишечника, гіпертиреоз, прокінетичною препарати [метоклопрамід, цісапрід])

3) діарея у хворих злоякісними пухлинами:

• а) при паліативної допомоги найчастіше занадто інтенсивне лікування проносними засобами (часто у хворих з тривалим усунених запором)
• б) інфекції шлунково кишкового тракту
• в) цитостатики (найчастіше фторурацил, іринотекан, мітоміцин), променева терапія черевної порожнини або таза
• г) ентеральне харчування
• д) недостатнє виділення панкреатичного соку (стеаторея) протягом пухлини головки підшлункової залози
• е) порушення всмоктування жирних кислот і жирів (дисахаридазная недостатність) після резекції клубової кишки діарея, викликана збільшенням надходження води та електролітів у просвіт товстого кишечника
• е) недостатнє всмоктування води в тонкому кишечнику після тотальної або часткової резекції товстого кишечника (стома, створеної з клубової кишки).

Діагностика діареї

В кожному випадку необхідно оцінити ступінь зневоднення. Якщо не виявлено характерних симптомів і не має анамнестичних даних, що вказують на неінфекційну причину (наприклад, ліки)> слід припустити, що гостра діарея викликана шлунково кишковою інфекцією або харчовим отруєнням. Якщо симптоми зберігаються або посилюються, незважаючи на адекватне лікування, і діарея триває (& gt-10-14 днів) або епізоди діареї часто повторюються> розгляньте причини хронічної діареї і проведіть відповідну діагностику.

При хронічній діареї слід оцінити вид калу і характер діареї, допоможе попередньо звузити список можливих причин. Пацієнт залишається натщесерце, щоб визначити характер діареї-остаточним підтвердженням є визначення концентрації натрію (Naкал), осмолярності (осмолярність [мОсм / л] = осмолярність калу, визначена осмометром 2? [Naкал + ккал] або 280 2? [Naкал + ккал]) і вміст залишкових речовин в калі (норма & lt-0,25%). Слід виключити псевдодіарею часте виділення малих кількостей рідкого, коричневого калу, як правило, з нетриманням калу, пов'язані з переповненням і розтягуванням ободової кишки, викликане обтурацией прямої кишки каловими масами в перебігу важкого запору або звуженням сигмовидної кишки (рідше прямої кишки) з приводу органічних змін , в т.ч. пухлин.

1. Секреторна діарея: стілець в дуже великій кількості (навіть до кількох літрів на добу), водянисті, містять натрій в концентрації & gt-70 ммоль / л і характеризуються низькими показниками осмолярності (& lt-50 мосм / л). Як правило, без болю в животі.

Якщо хворий залишиться натщесерце, це не зменшить кількості та обсягу стільця (діарея будить хворого вночі). Виняток становлять стану після резекції кишечника та кишкові свищі (анатомічний або функціональний синдром короткої кишки), в ході яких діарея посилюється при перорального або ентерального харчування.

2. Осмотическая діарея: стілець характеризуються високими показниками осмолярності (& gt-125 мосм / л) і концентрацією натрію & lt-70 ммоль / л. Пінистий і профузний кал з pH & lt-5,5, що містить & gt-0,5% редукуючих речовин, є симптомом порушення травлення дисахаридов. Осмотическая діарея зупиняється натщесерце і після припинення вживання осмотично активної речовини.

3. Стеаторея: Жирні, блискучі, мажучі стілець, важко змиваються водою з унітазу, з гнильним запахом.

4. Запальна діарея: може проявлятися наявністю крові в калі, великою кількістю лейкоцитів і / або позитивним результатом дослідження на наявність лактоферину в калі. Може супроводжуватися системними симптомами запальної реакції (лихоманка, підвищення концентрації білків гострої фази [напр., СРБ], підвищення ШОЕ) або периферичної еозинофілією (напр., при алергічній діареї) і гіпоальбумінемія.

5. Зневоднення: основне ускладнення гострої і хронічної діареї. Від його мірою залежить вибір методу та інтенсивності лікування розчинами (п / о або в / в, амбулаторно або стаціонарно, обсяг розчинів, який необхідно ввести). Точним є порівняння нинішньої маси тіла хворого з останнім (недавнім) зважуванням перед захворюванням тяжкість зневоднення виражається у відсотках зниження маси тіла, що визначає об'єм рідини, яку необхідно ввести в фазі регідратації. Ступінь зневоднення також оцінюється на основі клінічних симптомів.

Ступеня зневоднення:

• 1) без ознак зневоднення (втрата & lt-3% маси тіла) не має суб'єктивних і об'єктивних ознак зневоднення
• 2) легкий (втрата 3? 5% маси тіла) посилена спрага (не виникає у людей похилого віку з порушенням спраги), сухість слизової оболонки порожнини рота
• 3) помірне, середнього ступеня (втрата & gt-5-9% маси тіла) чітко посилена спрага, суха слизова оболонка ротової порожнини, синці під очима, олігоурія, ортостатична гіпотензія, подовження (& gt-1,5-2 с ) капілярного наповнення на нігті [часу капілярного повернення на нігтьової фаланзі] (найбільш чутливий симптом: слід затиснути нігтьову пластинку з метою анемизации кровоносних судин, а потім звільнити натиск, рожевий колір повинен з'явитися протягом & lt-1,5 с), шкірна складка повільно розгладжується (обстеження шкіри черевної стінки)
• 4) важке (? 9% маси тіла) ознаки зневоднення середнього ступеня і додатково ознаки гіповолемічного шоку.

6. Порушення електролітного обміну та метаболічний ацидоз: виконуються відповідні обстеження у разі хронічної діареї та коли спостерігається внутрішньовенна регідратація.

Симптоматичне лікування

1. Показання до госпіталізації (Необхідність в / в регідратації):

• 1) важка ступінь зневоднення (втрата & gt-9% маси тіла або симптоми гіповолемічного шоку)
• 2) симптоми зневоднення у хворого похилого віку пацієнти часто не відчувають спраги і вживають занадто мала кількість рідини
• 3) важкий загальний стан хворого
• 4) стану, які не дозволяють застосовувати пероральну регідратацію персистирующее блювота, паралітична кишкова непрохідність
• 5) безуспішність пероральної регідратації (посилення симптомів зневоднення, незважаючи на прийом адекватної кількості пероральних регідратаційних розчинів або труднощі з прийомом необхідної кількості рідини).

2. Регідратація основний метод симптоматичного лікування діареї.

У більшості хворих з зневодненням легкого або помірного ступеня (втрата? 9% маси тіла) регідратацію можна проводити перорально в амбулаторних умовах або вдома. З цією метою використовується пероральний глюкозо електролітний Регідратаційна розчин (ПРР), в якому концентрація натрію становить? 60 ммоль / л, глюкози 74-111 ммоль / л, а осмолярність 200-250 мосм / л (Гіпоосмолярна ПРР: Орсаліт, Хумана Електроліт). Краще переноситься холодний ПРР (охолоджений в холодильнику) при частому застосуванні в невеликих порціях. Регідратаційна терапія проводиться в 2 етапи:

1) відновлення дефіциту рідини (регідратація) в перші 3-4 год призначається виключно ПРР в обсязі, рівному певної втрати маси тіла (пацієнт повинен випивати достатньо, щоб втамувати спрагу):

• а) якщо немає ознак зневоднення до? 20 мл / кг маси тіла
• б) легке зневоднення? 40 мл / кг маси тіла
• в) зневоднення середнього ступеня? 70 мл / кг маси тіла
• г) визначено обсяг потрібно збільшити в залежності від поточних втрат рідини: додатково 5 мл / кг маси тіла після кожного рідкого калу або епізоду блювоти.

Важке зневоднення (втрата & gt-9% маси тіла) або симптоми шоку> негайна госпіталізація і в / в інфузія кристалоїдів (розчин Рінгера, 0,9% NaCl). Після стабілізації стану хворого відновлюють певний дефіцит рідини в залежності від ступеня поліпшення далі в / в або перорально у вигляді ПРР.

2) підтримує лікування слід продовжувати прийом ПРР з метою відновлення поточних втрат води і електролітів з калом і блювотою і почати харчування (реаліментація). Додатково пацієнт повинен пити ПРР або нейтральні розчини (без обмежень до моменту втамування спраги) в обсязі, що дорівнює добової потреби в рідині (після вирахування обсягу прийнятої їжі). ПРР приймають до моменту припинення діареї.

3. Лікування інших порушень якщо необхідно (зазвичай у хворих з важким зневодненням), слід лікувати метаболічний ацидоз, гіпернатріємія, гіпонатріємії, гіпокаліємії, гіпокальціємії, гіпомагніємії.

Найбільш поширеним є изотоническое зневоднення. При хронічній діареї показано повноцінне харчування, усунення дефіциту вітамінів і мікроелементів.

4. Протидіарейні ЛЗ

1) лоперамид п / о (Імодіум, Лоперамід, Стоперан, Лопераміду гідрохлорид, Лопедіум) похідне опадів, уповільнює перистальтику кишечника, збільшує всмоктування води, зменшує кількість випорожнень. Розглядається як додатковий засіб у хворих з водянистою діареєю, що протікає без лихоманки або з незначною лихоманкою.

Добре переноситься підлітками та дорослими, низький ризик виникнення побічних явищ. Лікування починають з 4 мг одноразово п / о, а потім по 2 мг після кожного рідкого калу (більше 8 мг / добу у разі лікування тільки протягом 2 днів 16 мг / добу). Протипоказаний при кров'янистих проносі або високій температурі тіла. Морфін, застосовуваний для усунення болю, одночасно зупиняє діарею-

2) октреотид (Сандостатин) застосовується для симптоматичного лікування діареї, пов'язаної з хіміотерапією, синдромом Золлінгера Еллісона, карциноїд, ілеостоміей, свищемо, кишкової непрохідності, при хронічній діареї у хворих на СНІД. Зменшує вісцеральний кровотік, знижує секрецію і нормалізує перистальтику кишечника. Призначається в тривалій інфузії п / ш, зазвичай 300-600 мкг / добу (можна змішувати в шприці з морфіном, галоперидолом, мідазоламом (Фульсед), Гіосцин).