Ендометрію

Гіперпластичні процеси ендометрію

Гіперпластичні процеси ендометрію є однією з актуальних проблем гінекології. Їх частота істотно підвищується в періоді вікових гормональних змін в перименопаузі. Складність цієї проблеми обумовлена?? Тим, що гіперплазія слизової оболонки матки може бути проявом багатьох патологічних станів жіночого організму.

Етіологія і патогенез ендометрію

Збалансоване гормональне дію через цитоплазматичні і ядерні рецептори забезпечує фізіологічні циклічні зміни слизової оболонки матки. Зміни в гормональному стані жінки в результаті порушення співвідношення ФСГ / ЛГ (обсолютно або відносна недостатність ЛГ) може привести до зміни зростання.

Проліферативні дії викликають не тільки класичні естрогени (естрадіол, естрон, естріол), а й фенолстероіди, які утворюються в яєчниках, надниркових залозах, особливо в післяменопаузі. Порушення метаболізму гормонів в печінці і шлунково-кишковому тракті, ліпідного обміну, функції щитовидної залози, імунітету сприяє також розвитку гіперпластичних процесів.

В анамнезі хворих можуть бути дані про дисфункціональному матковій кровотечі в різні періоди життя жінки, важкі стресові ситуації, що підтверджує роль ЦНС в механізмі виникнення цієї патології.

У періоді статевого дозрівання до розвитку гіперпластичних процесів ендометрію в основному призводить ановуляція по типу атрезії фолікулів, супроводжується пролонгованим стимуляцією ендометрію низькими дозами естрогенів і прогестеронодефіцітнім станом. Іноді розвиток гіперпластичних процесів може бути при непорушених гормональних співвідношеннях.

Класифікація ендометрію

Відповідно до класифікації експертів ВООЗ (1975 р.) виділяють такі основні форми гіперпластичних процесів ендометрію:

I. Железистая гіперплазія (залозисто-кістозна і поліповидного форма або поліпоз).

II. Ендометріальні поліпи (залозі і залозовофіброзні).

III. Атипова гіперплазія (аденоматоз, аденоматозні поліпи).

Залізисто-кістозна гіперплазія і поліпи ендометрію є, як правило, доброякісними пухлинами. Атипова гіперплазія ендометрію розцінюється як передракових захворювання і становить 6-10% від усіх гіперпластичних процесів.

Для залізистої гіперплазії характерна відсутність поділу слизової оболонки на базальний і функціональний шари. Кількість залоз збільшено, розташовані вони не рівномірно, частина з них кистозно змінена, ядра витягнуті з великою кількістю хроматину, в стороні відзначається густа мережа аргіродільніх волокон.

Ендометріальні поліпи мають овальну форму, в них розрізняють тіло і ножку.Чаще поліпи розташовуються в області дна або в кутку тіла матки. Залежно від кількості залозистому структур або фіброзної тканини виділяють залізисті і залізисто-фіброзні поліпи. Залізисті поліпи можуть виходити з функціонального або базального шарів ендометрія, частіше стпостерігаються в молодому віці (до 40 років) і супроводжуються симптомами гіперполіменореі.Поліпи фіброзного типу (з переважанням фіброзних елементів) зустрічаються переважно у жінок після менопаузи і виявляються переважно кровотечами.

Для передраку ендометрію характерні атипия епітеліальних елементів, поліморфізм клітин, гіперхроматоз ядер, ознаки посиленого ділення клітинних елементів. Такі структурні зміни проявляються в ендометрії дифузно або у вигляді осередків (аденоматоз), або у вигляді поліповидного розростань (аденоматозні поліпи). До передраку ендометрію слід віднести також залізисто-кістозної гіперплазії і поліпи ендометрію в післяменопаузі, рецидивуючі форми цих процесів, а також їх поєднання з нейроендокринної патологією.

Клініка ендометрію

Розвиток симптомів захворювання часто залежить від віку хворого. Характерним симптомом є порушення менструального циклу.

У жінок із збереженням менструальним циклом виникають кровотечі частіше циклічного, рідше ациклічні характеру. Іноді кровотечі виникають в середині менструального циклу. Субстратом кровотечі є, як правило, ділянка гіперплазованого ендометрію з вираженими дистрофічних змінами і вогнищами некрозу, різко розширеними кровоносними судинами і тромбозом.

Найбільш часто гіперпластичні процеси зустрічаються у жінок 40-50 лет.Для цих хворих характерно порівняно пізніше настання постменопаузи. У багатьох жінок спостерігається порушення ліпідного та вуглеводного обміну, білково-утворюючої функції печінки, функціональної активності щитовидної залози.

При гінекологічному дослідження на початкових стадіях захворювання патологічних змін з боку статевих органів може не виявлятися. У міру прогресування процесу спостерігається незначне збільшення розмірів матки і більш щільна її консистенція. Надалі до цього приєднується кістозне збільшення яєчників з обох сторін, іноді виникають гормонально-залежні пухлини яєчників, особливо літніх жінок.

Діагностика ендометрію

У хворих з порушенням менструального циклу у вигляді мено-або метрорагії, поряд з оцінкою скарг, анамнезу, оглядом з систем і органам, гінекологічним дослідженням, проводять ряд додаткових методів обстеження. Діагностика гіперпластичних процесів базується на даних гістологічного дослідження слизової оболонки матки.

В амбулаторних умовах часто проводять цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки (аспірацію проводять за допомогою шприца Брауна) або змивів з порожнини матки. Цей метод дає можливість визначити вираженість проліферативних процесів, але не буде чіткого уявлення про їх патоморфологічну структуру.

Тому цитологічне дослідження рекомендується в якості скринінгу патології ендометрію і його стану на тлі гормональної терапії. Однак його можна застосовувати як альтернативу гістероскопії і роздільною біопсії слизової оболонки цервікального каналу та слизової оболонки матки яке проводиться в стаціонарі з наступним гістологічним дослідженням. Це один з найбільш точних методів визначення патології ендометрію.

В останні роки особливе місце в діагностиці внутрішньоматкової патології займає гістероскопія, яка дозволяє детально вивчити стан ендометрію, провести чітку топічної діагностики і проконтролювати результати терапії. Найчастіше використовують рідинну гістероскопію (ізотонічний розчин натрію-хлориду, 5% розчин глюкози, дистильована вода), яка дозволяє виконати ряд внутрішньоматкових операцій, використовувати електро-і лезерну хірургію. Контрольний гістерографічне дослідження дає можливість оцінити якість проведеної біопсії з прицільною виділенням залишків гіперплазованого ендометрію або поліпів, виявити супутню внутрішньоматкову патологію (ендометріоз, міоматозні вузли).

У разі підозри на поєднану внутрішньоматкову патологію або неможливості провести гістероскопію можна виконати і гістерографія. У порожнину матки вводять водорозчинні контрастні речовини (верографін, урографін, уротраст) з подальшою рентгенографією.

Дослідження проводять на 7-8 день циклу. Гіперплазований ендометрій і поліпи на гістерограмах проявляються у вигляді зазублених обрисів матки або дефектів заповнення.

Впровадження в гінекологічну практику ультразвукового дослідження дозволило оцінювати стан ендометрію по товщині і структурі серединного М-еха. Ендометрій має чіткі контури і велику акустичну щільність в порівнянні з МІОМЕТРІЯ, займає серединне положення паралельне зовнішньому контуру матки.

Під час нормального менструального циклу товщина ендометрію залежить від фази циклу і поступово збільшується від 3-4 мм в I фазі до 12-15 мм в II фазі циклу. Гіперплазія ендометрію обумовлює значне збільшення цих показників.

Поліпи ендометрію візуалізуються у вигляді округлих або овальних утворень з чітким контуром і тонким ехонегативного обідком на тлі розширеної порожнини матки. У постменопаузі збільшення серединного М-еха до 5 мм і більше свідчить про наявність гиперпластического процесу навіть без клінічних проявів. Все це дозволяє вікорістосувати ехографію як високоінформативний і доступний скринінговий метод дослідження стану ендометрію.

З метою встановлення характеру патології ендометрія застосовується радіометрія з 32Р. Радіонуклідне дослідження засноване на властивостях радіонуклідів накопичуватися у тканинах з високим рівнем обміну речовин у великих концентраціях, ніж у здорових тканинах.

Накопичення 32Р в секреторному ендометрію складає в середньому 175% при гіперплазії і поліпах 260%, при передракових станах досягає 340% і більше. Цей метод не дає повного уявлення про патоморфологічну структуру ендометрію, хоча дозволяє орієнтовно визначити ступінь проліферації клітин і провести топічної діагностики патологічного процесу. Він широко застосовується в онкологічних диспансерах.

В даний час особлива увага приділяється вивченню стану стероїдних рецепторів в ендометрії, що сприяє з'ясуванню патогенезу та оптимізації лікувальних заходів. Враховуючи наявність супутньої патології, гормональних порушень для уточнення патогенетичних механізмів розвитку хвороби у жінок з гіперпластичними процесами доцільно вивчення стану та функціональної активності центральної нервової системи, щитовидної залози, надниркових залоз, яєчників, печінки, шлунково-кишкового тракту.

Проведення такого комплексного обстеження хворих дозволить визначити характер змін в ендометрії і провести раціональне лікування.

Лікування ендометрію

Лікувальна тактика при гіперпластичних процесах залежить від патоморфологічної характеристики ендометрію, віку, етіології і патогенез захворювання, супутньої генітальної та екстрагенітальної патології.

Лікування в різні вікові періоди складається з двох етапів:

- Зупинка кровотечі-

- Профілактика рецедив гиперпластического процесу.

Однак досягається це різними методами. Якщо в пубертатному періоді застосовується гормональний гемостаз з наступною профілактикою рецидиву кровотечі гормональними препаратами, то в репродуктивному і клімактеричному періодах гемостаз здійснюється шляхом фракційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки.

При цьому у жінок молодого віку 2-й етап лікування передбачає усунення рецидивів гіперпластичних процесів ендометрію з наступним відновленням овуляторного менструального циклу. У періменопаузальному періоді 2-й етап терапії має на меті профілактики рецидиву гиперпластического процесу із збереженням ритмічної менструальноподобного реакції або стійким припиненням менструацій. При виявленні гіперпластичних процесів ендометрію в післяменопаузальному періоді перевагу віддають оперативного лікування, при важкій екстрагенітальної патології проводять гормональну терапію.

Метод зупинки кровотечі в ювенільному віці визначається загальним станом хворого, величиною крововтрати і анемизации.

При задовільному стані дівчинки застосовують гормональний гемостаз естроген-гестагенні препарати (нон-овлон, рігевідон) починаючи з 3-5 таблеток в перший день з поступовим зниженням дози до 1 таблетки на день і продовжуючи прийом до 21 дня. При важкому стані дівчинки, сильній кровотечі і постгеморагічної анемії (Hb менше 70г / л, падіння гематокриту до 20%) необхідно виконати вишкрібання слизової оболонки матки з попередньою профілактикою розриву hymen шляхом місцевого введення 64 ОД лідази з 0,5% розчином новокаїну.

Одночасно проводиться і антианемічні терапія: переливання крові та еритроцитарної маси, плазми, нормалізація водно-електролітного балансу, поліпшення реологічних властивостей в крові, прийняття препаратів заліза (ферроплекс, Актиферин, тардиферон, Феррум-лек та інші). З гемостатичну метою застосовують 10% розчин глюконату кальцію по 10 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово, 5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти по 100мл внутрішньовенно або по 0,5-1г по 3 рази на день в порошках, вікасол 1% розчин по 2 мл внутрішньом'язово & ; # 8216 - внутрішньом'язово, дицинон по 2 мл внутрішньом'язово.

Для скорочення матки використовують окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцін по 1мл 1-2 рази на день, відвар кропиви, зілля водяного перцю.

Для поліпшення загального стану призначають вітаміни: В6 по 1 мл 5% розчину, В12 по 200мкг м, фолієву кислоту по 0,001 г 2-3 в день, аскорбінову кислоту 5% по 5 мл, рутин по 0,002 г 3 рази на день. Враховуючи незрілість гіпоталамічних структур широко застосовують ендоназальний електрофорез з вітаміном В1 і иглорефлексотерапию, які покращують роботу підкіркових структур і підтримують функцію жовтого тіла.

Другий етап терапії залючаеться у попередженні повторення кровотечі. Найчастіше проводять гормональну терапію естроген-гестагенні препарати (рігевідон, овидон, фемоден) або трифазними контрацептивами (трірегол, тріквілар, трізістон) протягом 21 дня.

При сформованому циклі в другу фазу призначають примолют-нор, норколут, нормотен по 5-10мг, курс лікування 3-6 місяців. У разі аденоматозних змін, що буває дуже рідко в такому віці, застосовують 12,5% розчин 17-оксипрогестерона капроната по 500мг внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, депо-провера 200-400мг 1 раз на тиждень протягом 6 місяців.

Через 3 і 6 місяців контрольне гістологічне дослідження. Диспансерне спостереження проводиться протягом року після стійкої нормалізації менструального циклу. Профілактика гіперпластичних процесів у дівчаток включає повноцінне харчування, заняття фізкультурою, відпочинок на свіжому повітрі, нормалізацію режиму праці та відпочинку.

У хворих репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрію і порушення менструального циклу за типом мено-або метрорагій лікування починають з фракційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки. Наступна тактика ведення залежить від даних гістологічного дослідження.

При залізистої або залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію у жінок 19-40 років призначають есроген-гестагенні препарати з 5 по 25 день циклу протягом 3-6 місяців. Можливе призначення & # 8220-чистих & # 8221 - гестагенів: норколут, примолют-нор, норлюжен по 5-10мг з 16 по 25 день менструального циклу, 12,5% розчин 17-оксипрогестерона капроната по 250мг внутрішньом'язово, депостат 200мг внутрішньом'язово, депо-провера 200мг м на 14 і 21 дні менструального циклу протягом 3-6 місяців. При аденоматозних змінах ендометрія призначають 17-ОПК по 200мг внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, депо-провера або депостат по 200-400 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень.

В останні роки при лікуванні аденоматозної гіперплазії ендометрію у жінок у віці 40-45 років широко використовують препарати з вираженим протігонадотропнім ефектом, такі як даназол і гестринон. Даназол призначають по 400-600 мг щодня, гестринон (неместран) по 2,5 мг 2-3 рази на тиждень протягом 6 місяців. Особливо доцільно їх застосування при поєднанні гіперпластичних процесів з міомою матки невеликих розмірів і внутрішнім ендометріозом.

Для оцінки ефективності гормональної терапії у жінок з залозистої або залізисто-кістозної гіперплазією через 3 місяці після початку лікування проводиться контрольне обстеження, яке включає гістероскопію, ехографію, цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки. Через 3-6 місяців необхідно провести діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з гистероскопией. У хворих з аденоматозними змінами діагностичне вишкрібання проводять через 3 і 6 місяців від початку лікування.

Для формування овуляторного менструального циклу при відсутності ознак гіперплазії ендометрію у молодих жінок застосовують стимулятори овуляції (кломіфен від 50 до 150 мг на день з 5 по 9 дні циклу протягом 3-6 місяців), при гіперпролактинемії призначають парлодер по 2,5-7, 5 мг на добу в безперервному режимі. Контроль за ефективністю лікування здійснюють на основі тестів функціональної діагностики, ультразвукового дослідження розвитку фолікула, визначення концентрації естрадіолу в крові.

У пременопаузальном періоді у хворих з гіперпластичними процесами ендометрію перший етап лікування починають також з діагностики фракційного вишкрібання слизової оболонки матки з гістероскопічного контролем.Следующая терапія залежить від результатів патоморфологічного дослідження і має на меті попередити рецидив захворювання, у жінок до 50 років зберегти менструальноподібна реакцію, після домогтися стійкого припинення менструації.

Не рекомендується застосування естрогенгестагенних препаратів типу оральних контрацептивів у жінок старше 45 років у зв'язку зі збільшенням ризику розвитку серцево-судинної патології (інфаркту, тромбози, емболії, виникнення гиперхолистеринемии, гіперглікемії), загострення захворювань шлунково-кишкового тракту. Гормональна терапія залізистої гіперплазії і поліпів ендометрія в цій віковій групі проводиться & # 8220-чистими & # 8221 - гестагенами: норколут, примолют-нор, норлютен по 10мг по контрацептивної (з 5-го по 25-й дні менструального циклу) або скороченою (з 16-го по 25-й дні менструального циклу) схемами протягом 6 місяців.

Застосовують також 17-ОПК по 250 мг внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, депо-провера або депостат по 200 мл внутрішньом'язово 1 раз на тиждень протягом 6 місяців. Для сталого припинення менструацій перераховані препарати застосовуються в безперервному режимі.

При аденоматозної гіперплазії ендометрію в перименопаузальном періоді призначають вищі дози препаратів: 17-ОПК по 500мл внутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень, депо-провера або депостат по 400-600 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень. Крім гестагенів у хворих цього віку застосовують данозол по 400-600 мг щодня і гестринон або неместран по 2,5 мг 2-3 рази на тиждень в безперервній режимі протягом 6 місяців.

Ці препарати мають виражений антигонадотропну ефект, сприяють придушення функції яєчників і, як наслідок, викликають гіпоплазію і атрофію ендометрію. Жінкам старше 50 років можна призначати андрогени: метилтестостерон по 20 мг щодня протягом 2-х місяців або тестенат 100мг внутрішньом'язово 1 раз на два тижні протягом 2-х місяців.

Контроль за результатом лікування проводять через 2 і 6 місяців шляхом цитологічного дослідження аспірату з порожнини матки, ехографії, радіонуклідного дослідження. Після закінчення курсу лікування необхідно провести роздільне вискоблювання матки з гистероскопией.

Розвиток рецидивів гіперпластичних процесів у хворих в перименопаузальном періоді, поєднання цієї патології з міомою матки або внутрішнім ендометріозом вимагає проведення оперативного лікування: електро-або лазерної коагуляції, кріодеструкції ендометрію, екстирпації матки з придатками.

При появі кров'яних виділень зі статевих шляхів в постменопаузі в першу чергу потрібно провести дообстеження (фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, гістероскопія, патоморфологічне дослідження) для виключення онкологічної патології (раку тіла матки, раку шийки матки). Оскільки причиною гіперпластичних процесів ендометрію в постменопаузі часто гормоноактівни структури яєчників (стромальна гіперплазія, текаматоз, текагранульозоклітінні пухлини) дана патологія вимагає активного лікування (екстирпація матки з придатками). Тільки при важкої соматичної патології проводиться гормональна терапія пролонгованими парентеральними гестагенами (17-ОПК, депостат, депо-провера) в безперервному режимі протягом 6 місяців і більше з ехографічних, цитологічним контролем і фракційним вишкрібанням через 3-6 місяців.

Крім гормональної терапії в комплекс лікування хворих з гіперпластичними процесами показаннями необхідно включати препарати, які покращують стан центральної нервової системи (кавінтон, ноотропіл, Цинаризин і стугерон), серцево-судинної системи (панангін, оротат калію, рибоксин), шлунково-кишкового тракту (фестал , есенціале, Корса, аллохол, трав'яні суміші, мінеральні води), сприяють поліпшенню обмінно-ендокринних порушень (гормони щитовидної залози, Метіонін і лінетол), гіпосенсибілізуючі препарати (тавегіл, супрастин, діазолін), імуномодулятори (тималін, декаріс), седативні препарати, вітамінотерапія.Прі супутніх загальних захворювань жіночих статевих органів проводиться протизапальна терапія.