Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) це наявність типових скарг, або пошкодження слизової оболонки стравоходу, викликане патологічної регургитацией шлункового вмісту в стравоході, внаслідок порушення функції НСС. Етіологія захворювання є багатофакторної.
ГЕРБ може також розвинутися при системній склеродермії, цукровому діабеті, алкогольної полінейропатії або гормональних порушеннях, і в результаті прийому ліків, що зменшують тиск в НСС (пероральні контрацептиви, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, метилксантини,? 2-миметики, антихолінергічні препарати). Виникненню ГЕРБ сприяють грижа стравохідного отвору діафрагми, вагітність і ожиріння.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
1. Стравохідні симптоми: печія (відчуття печіння за грудиною), відрижка повітрям і регургітація шлункового вмісту в стравохід-посилення симптомів у позиції лежачи на спині, при нахилі і напрузі, особливо після прийому великої кількості їжі або жирної їжі.
2. Інші симптоми: захриплість голосу (особливо вранці, внаслідок подразнення голосових зв'язок регургітованім шлунковим вмістом), сухий кашель або свистяче дихання (симптоми бронхіальної астми, викликані аспірацією шлункового вмісту у бронхіального дерева або бронхоспазмом, рефлекторно за участю блукаючого нерва в результаті подразнення нижній частині стравоходу), біль у грудній клітці (ГЕРБ є частою [? 50%] причиною некардіального загрудинноїболю). Можуть виступати без типових симптомів ГЕРХ.
3. Симптоми тривоги, що вимагають швидкої ендоскопічної діагностики: порушення ковтання (дисфагія), біль при ковтанні (одінофагія), втрата маси тіла, кровотеча з верхнього відділу ШКТ (явна або прихована).
ГЕРБ може протікати безсимптомно-в таких випадках рефлюкс-езофагіт виявляють випадково при ендоскопічному обстеженні. Перебіг ГЕРБ характеризується періодами загострень і ремісій. Нелікована важка ГЕРБ може привести до серйозних ускладнень> см.. нижче.
ДІАГНОСТИКА
допоміжні дослідження
1. Ендоскопія з біопсією слизової оболонки є методом вибору при діагностиці езофагіту, стравоходу Баретта та інших ускладнень ГЕРБ. Можна також виявити грижу стравохідного отвору діафрагми або явну недостатність кардії і оцінити інтенсивність змін в стравоході, зазвичай, за класифікацією Лос-Анджелес.
2. РГ з контрастуванням (барієм): інформативність методу обмежена-може виявити ускладнення ГЕРБ або іншу причину симптомів (наприклад, звуження стравоходу, грижа стравохідного отвору діафрагми).
3. Амбулаторний, 24-годинний імпеданс-рН-моніторинг: діагностичний золотий стандарт-Імпеданс моніторинг дозволяє виявити рефлюкс і визначити його поширеність, в той час як вимір pH дозволяє визначити, епізоди рефлюксу мають кислий або лужний характер. Додатково оцінюють залежність симптомів від епізодів низького pH.
діагностичні критерії
диференційний діагноз
Інші езофагіти (грибкові, вірусні, медикаментозні), захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, порушення моторики стравоходу, рак стравоходу, ішемічна хвороба серця, запалення і рак гортані, бронхіальна астма.
Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ГЕРБ є хронічним захворюванням, тому необхідно постійне лікування (часто до кінця життя) з метою ліквідації симптомів та профілактики ускладнень.
загальні вказівки
- 1) прийом їжі не пізніше ніж за 2-3 год перед сном
- 2) підняте положення узголів'я ліжка
- 3) припинити куріння сигарет
- 4) дієта з обмеженням вживання жирів, алкоголю та кави
- 5) зменшення маси тіла у хворих з ожирінням
- 6) уникати ЛЗ, що зменшують тиск НСС, особливо метилксантинов, нітратів, блокаторів кальцієвих каналів,? 2-адреноміметиків та антихолінергічних ЛЗ.
1. ЛЗ, які гальмують виділення соляної кислоти: основа лікування. Найбільш ефективними є інгібітори протонної помпи (ІПП), як правило, 1? в день, натщесерце, в стандартних дозах (20 мг омепразолу, 30 мг лансопразолу, 40 мг пантопразолу, 40 мг езомепразолу) протягом 2-4 тижнів. - якщо неефективні> слід подвоїти дозу (2? на день) або додати перед сном Н2-блокатор в стандартній дозі.
Багато пацієнтів вимагають тривалого лікування-в більшості випадків слід приймати найменшу дозу ІПП, контролює симптоми щодня, або в режимі «на вимогу». При підтримуючої терапії легкого перебігу ГЕРХ ефективні також Н2-блокатори (фамотидин 20-40 мг 2? В день, ранітидин 150 мг 2? На день).
2. ЛЗ, нейтралізуючих соляну кислоту і захищають слизову оболонку: сполуки магнію та алюмінію, альгінова кислота і сукральфат. Ефективні при легких формах ГЕРБ. Можна застосовувати в режимі «на вимогу».
У вагітних жінок перевага віддається препаратам альгінової кислоти і сукральфата (ІПП не показані) - у разі неефективності призначте ранітидин, можна коротше і в мінімальній ефективній дозі.
3. Прокінетіческого ЛЗ: цизаприд (агоніст серотонінового рецептора) і метоклопрамід (антагоніст допамінового рецептора). Ефективність наближена до Н2-блокаторів у стандартних дозах. Застосовують рідко через побічні ефекти.
хірургічне лікування
Можна розглянути, якщо консервативне лікування не приносить тривалого поліпшення, особливо у молодих осіб. Найчастіше виконується фундопликация по Ниссену (освіта навколо дистального відрізка стравоходу «комірця» з зводу шлунка), відкритим або лапароскопічним методом. Близько 50% оперованих пацієнтів через різні проміжки часу надалі потребують фармакологічного лікування.
Контрольна ендоскопія після лікування показана у пацієнтів з важким рефлюксной езофагітом у попередній гастроскопії (ступінь С або D, за класифікацією Лос-Анджелес) або з ускладненнями ГЕРХ.
УСКЛАДНЕННЯ
1. Стравохід Барретта: поява патологічного циліндричного епітелію в нижньому відділі стравоходу (тобто переміщення кордону між плоским і циліндричним епітелієм, т. н. Z-лінії, проксимально від верхнього краю шлункових складок) з ознаками кишкової метаплазії. Фактори ризику: багаторічна ГЕРБ, чоловіча стать, вік & gt-50 років, біла раса, грижа стравохідного отвору діафрагми, підвищений ІМТ і ожиріння черевного типу.
Може виступати при безсимптомні ГЕРБ. Не викликає скарг, тому стравохід Баретта діагностують лише при ендоскопії з біопсією слизової оболонки (варто прийняти багато біоптатів).
Лікування: як при неускладненій ГЕРБ, але не призводить до зникнення метаплазії.
Є передракових станом (підвищує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу), тому обов'язковим є моніторинг (гістологічне дослідження біоптатів, взяті при ендоскопії) з частотою, що залежить від ступеня дисплазії без дисплазії кожні 3-5 років-дисплазія малого ступеня кожні 6-12 міс. - Дисплазія високого ступеня кожні 3 міс. Дисплазія, особливо низького ступеня, може регресувати.
У пацієнтів з дисплазією високого ступеня віддається перевага виконанню ендоскопічної резекції слизової оболонки або її руйнування (абляція, напр., Радіохвилями [RFA], або за допомогою фотодинамічної терапії). Абляція в комбінації з інтенсивною терапією, спрямованої на придушення секреції соляної кислоти, призводить до часткового або повного заміщення метапластичного циліндричного епітелію плоским епітелієм.
У пацієнтів з дисплазією високого ступеня можна розглянути можливість видалення стравоходу. Досі не доведено, щоб будь-який з вищевказаних методів збільшував виживаність пацієнтів.
2. Звуження стравоходу внаслідок рубцювання, частіше при важкій ГЕРБ (ступінь D). Діагноз на основі анамнезу (дисфагія) і ендоскопічного обстеження (з гістологічним дослідженням з метою виключення раку стравоходу). Лікування звужень полягає в ендоскопічному розширенні стравоходу і призначення ІПП у разі супутнього утворення виразок.
3. Кровотеча з ШКТ.
4. Аденокарцинома стравоходу.
ПРОГНОЗ
При ступенях A і B, за класифікацією Лос-Анджелес, прогноз хороший, при ступенях C і D частіше виникають ускладнення звуження стравоходу і кровотечі з ШКТ.
Найцікавіші новини