Кесаревим розтином називається операція, при якій хірургічним шляхом розкривають вагітну матку і з неї витягується плід з усіма його ембріональними утвореннями. Ця операція відома ще з найдавніших часів. У Римській імперії (кінець VII століття до н. Е) заборонялося поховання вагітних жінок без попереднього вилучення дитини шляхом кесаревого розтину.
Перший історично достовірний факт кесаревого розтину на живий жінці був виконаний 21 квітня 1610 хірургом Траутман з Віттенбурге. У Росії перша операція кесаревого розтину з успішним результатом для матері та плоду виконана Г. Ф. Еразмус в 1756 році.
У 1780 році Данило Самойлович захистив першу дисертацію, присвячену кесаревому розтину.
Введення правил асептики і антисептики не поліпшили наслідки операції з тієї причини, що смертність була обумовлена?? Кровотечею або інфекційними ускладненнями, пов'язаними з тим, що кесарів розтин закінчувалося без ушивання рани матки.
У 1876 році Г.Е.Рейн і незалежно від нього Е.Порро запропонували метод вилучення дитини з подальшою ампутацією матки.
З 1881 року, після того як F. Kehrer зашив розріз матки триповерховим швом, починається новий етап становлення операції кесаревого розтину. Її стали виконувати не тільки за абсолютними, але і за відносними показниками. Почалися пошуки раціональної техніки операції, що і призвело до методики інтраперітоніального ретровезікального кесаревого розтину, що є основним в даний час.
Частота кесаревого розтину за останні 30 років збільшилася в 10 разів і становить 9-15%. Зростання частоти операцій кесаревого розтину в основному відбувся за рахунок повторних операцій, а також внаслідок частого використання при тазових передлежання і внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
Види кесаревого розтину
Розрізняють абдомінальне кесарів розтин (sectio caesarea abdominalis) і вагінальне кесарів розтин (sectio caesarea vaginalis). Останній в сучасних умовах майже не виконується. Виділяють також мале кесарів розтин, яке виконується при терміні вагітності до 28 тижнів.
Абдомінальне кесарів розтин може проводитися двома методами:
внутрішньочеревинне і поза брюшное.
Внутрішньочеревної метод кесаревого розтину по виду розрізу на матці розділяють на:
1. Кесарів розтин в нижньому сегменті:
а) поперечний переріз-
б) поздовжнім перетином (істмікокорпоральній кесарів розтин).
2. Кесарів розтин класичне (корпоральний) з розрізом тіла матки.
3. Кесарів розтин з наступною ампутацією матки (операція Рейно-Порро).
Показання до кесаревого розтину
Показання до кесаревого розтину діляться на абсолютні, відносні, об'єднані й ті, що рідко зустрічаються. Абсолютними показаннями вважаються ті ускладнення вагітності та пологів, при яких застосування інших методів розродження становить загрозу для життя жінки. Кесарів розтин при таких умовах проводиться без урахування всіх необхідних умов і протипоказань.
При клінічній ситуації, коли не виключена можливість проведення пологів через природні родові шляхи, але вона пов'язана з високим ризиком перинатальної смертності, говорять про відносні показання до операції.
Сполучені показання об'єднують сукупність декількох патологічних станів, кожне з яких окремо не є приводом до оперативного втручання. До таких показаннями, які зустрічаються дуже рідко ставиться кесарів розтин на вмираючий жінці. Крім того, виділяють показання до кесаревого розтину з документами матері та плоду.
I. Показання з боку матері:
- Анатомічно вузький таз III і IV ступеня звуженості (с. vera & lt-7см) та форми вузького таза, рідко зустрічаються (косозміщенній, поперечнозвуженій, лійкоподібний, спонділолістічній, остеомалятічній, звужений екзостазами і кістковими пухлинами та ін.)
- Клінічно вузький таз-
- Центральне передлежання плаценти-
- Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового розродження per vias naturalis-
- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для термінового розродження per vias naturalis-
- Розрив матки, що загрожує або почався-
- Два або більше рубців на матці-
- Неспроможність рубця на матці-
- Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину-
- Рубцеві зміни в шийці матки і піхви-
- Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичні корекції
- Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви-
- Вади розвитку матки і піхви-
- Стан після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині-
- Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кішковостатевіх свищів-
- Пухлини органів малого тазу, які заважають народженню дитини-
- Рак шийки матки-
- Відсутність ефекту від лікування важких форм гестозу і неможливість термінового розродження-
- Травматичні пошкодження тазу і хребта-
- Екстрагенітальна патологія при наявності запису відповідного фахівця про необхідність виключення другого періоду пологів згідно методичних рекомендацій-
- Верифікований генітальний герпес.
II. Показання з боку плода:
- Гіпоксія плоду підтверджена об'єктивними методами дослідження при відсутності умов для
термінового розродження per vias naturalis-
- Тазове передлежання плода при масі його тіла більше 3700г при поєднанні з іншою акушерською патологією та високим ступенем перинатального ризику-
- Випадання пульсуючих петель пуповини
- Неправильне положення плоду після вилиття навколоплідних вод-
- Висока пряме стояння стреловидной шва-
- Розгинальні вставляння голівки плоду (лобне, передній вид лицьового)
- Лікування безпліддя при високому ризику перинатальної патології-
- Запліднення & # 8220-in vitro & # 8221 -
- Стан агонії або клінічна смерть матері при живому плоді-
- Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні і плоду.
Протипоказання до розродження шляхом кесаревого розтину:
- Екстрагенітальна і генітальна інфекції-
- Тривалість пологів більше 12 годин-
- Тривалість безводного періоду більше 6 годин-
- Вагінальні обстеження (більше 3-х) -
- Внутрішньоутробна загибель плода.
Умови для проведення операції:
- Живий плід-
- Відсутність інфекції-
- Згода матері на операцію.
Підготовка до операції залежить від того, в плановому порядку до початку пологової діяльності, або в пологах вона проводиться. Потрібно відзначити, що в пологах нижній сегмент матки добре виражений, що полегшує виконання операції.
Якщо операція проводиться в плановому порядку, то попередньо слід підготувати все необхідне для переливання крові жінці і для реанімації дитини, що може народитися в асфіксії. Напередодні операції дають легкий обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, кашу), ввечері солодкий чай.
Очисну клізму роблять ввечері і вранці в день операції (за 2 години до операції). Амніотомія проводять за 1,5-2 години до операції. Напередодні операції на ніч дають снодійне (люмінал, фенобарбітал (0,65), піпольфен або димедрол по 0,03-0,05 г).
У разі проведення операції кесаревого розтину в екстреному порядку перед операцією при повному шлунку його опорожнюють через зонд і ставиться клізма (за відсутності протипоказань: кровотеча, еклампсія, розрив тіла матки тощо) .. У цих випадках анестезіологи завжди повинні пам'ятати про можливість регургітації кислого вмісту шлунку в дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Сечу виводять катетером на операційному столі.
Доцільним методом знеболювання є ендотрахіальній наркоз закисом азоту в поєднанні з нейролептическими і аналгетичними засобами.
У сучасному акушерстві часто застосовують кесарів розтин поперечним розрізом в нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень. При проведенні кесаревого розтину по такому методу спостерігається менша крововтрата, легше співвставіти краї рани і зшити їх. Але це виявляється не завжди виправданим, особливо за наявності плода великих розмірів, коли видалити його важко і стає перехід країв розрізу на ребра матки і травмування маткових артерій.
Техніка операції в нижньому сегменті поперечним перерізом.
Розріз передньої черевної стінки можна проводити шляхом нижньої серединної або верхньої серединної лапаротомії або по Пфанненштилю. Перші два розтини рекомендовані в ургентних випадках. При проведенні запланованого кесарева розтину можливий доступ по Пфанненштилю.
Вагітну матку виводять в операційну рану. У черевну порожнину вводять кілька стерильних серветок, зовнішній кінець яких прикріплюють затискачами зовнішньої білизни.
Матково-міхурово складку розсікають на 2см вище дна сечового міхура і тупо отсепаровивают вгору і вниз. На передній стінці матки скальпелем роблять поздовжній розріз завдовжки 1-2см, а потім тупо або за допомогою ножиць продовжують його до 12см.
Через рану розривають амниотические оболонки, і рукою, проведеної за нижній полюс голівки витягують плід. Пуповину розрізають між двома затискачами. Дитину передають акушерці.
Якщо послід самостійно не відокремився, виконують ручне відділення та видалення посліду. Після цього проводять контрольну ревізію порожнини матки кюреткой і накладають шви, починаючи з країв рани пошарово:
1) м'язово-м'язові шви кількістю 10-12 на дистанції 0,5-0,6 см один від одного-
2) м'язово-серозні із зануренням у них швів першого ряду-
3) кетгутовий пезперевній серозно-серозний шов, що з'єднує обидва краї очеревини.
З черевної порожнини забирають всі інструменти, серветки, після цього пошарово зашивають стінку
живота.
Основні етапи операції:
1. Розтин передньої черевної стінки і очеревини.
2. Розтин нижнього сегмента матки на 2см нижче міхурово-маткової складки.
3. Видалення плода з порожнини матки.
4. Видалення посліду рукою і ревізія порожнини матки кюреткой.
5. Накладення швів на матку.
6. Перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки.
7. Ревізія черевної порожнини.
8. Зашивання передньої черевної стінки.
Техніка класичного (корпорального) кесаревого розтину.
При недоношеній вагітності, з метою дбайливого вилучення недоношеного плода рекомендується істміко-корпоральное кесарів розтин, при якому після поперечного розтину, відсепаровування і відведення за допомогою дзеркал міхурово-маткової складки матка розтіняеться в нижньому сегменті поздовжнім розрізом, який потім продовжується до 10-12см. Подальші дії хірурга і метод зшивання рани матки аналогічні попередньо наведеної операції.
Корпоральний кесарів розріз в сучасному акушерстві використовується рідше. Його виконують за відсутності доступу до нижнього сегменту, або тоді, коли нижній сегмент ще не сформований, при вираженому варикозному розширенні вен в області нижнього сегмента, при передлежанні, низькому прикріпленні або повному відшаруванні нормально розташованої плаценти, а також за наявності рубця на матці після раніше проведеного корпорального кесаревого розтину.
Передню черевну стінку розсікають по білої лінії живота пошарово. Розріз починають вище лобка, ведуть до пупка.
Передню поверхню матки відгороджують від черевної порожнини серветками, щоб у неї не потрапили навколоплідні води. На передній стінці матки роблять поздовжній розріз завдовжки близько 12см і через нього витягують плід за ніжку або головку, які захоплюють рукою.
Пуповину розсікають між двома затискачами. Дитину передають акушерці.
Після цього витягують послід, перевіряють порожнину матки рукою або кюреткой, пошарово зашивають стінку матки (м'язово-м'язовим, серозно-м'язовим і серозно-серозним швами). Видаляють всі інструменти і серветки і зашивають пошарово стінку живота.
При розриві плодових (більше 10-12 годин), після численних вагінальних досліджень і при загрозі інфекції або наявних її проявах бажано провести екстраперітоніальній кесарів розтин за методикою Морозова або кесарів розтин з тимчасовим обмеженням черевної порожнини по Смітт.
Техніка операції по Смітт.
Розтин передньої черевної стінки проводять по Пфанненштилю (поперечний розріз) або виконують нижню серединну лапаратомия. Очеревина розтіняеться на 2см вище дна сечового міхура.
Міхурово-маткова складка розтинають на 1-2см вище сечового міхура, її листя відокремлюють вниз і вгору, що був звільнений нижній сегмент матки (на висоті 5-6см). Краї міхурово-маткової складки підшиваються до парієтальної очеревини зверху і знизу, а сечовий міхур разом з фіксованою складкою очеревини відтягується вниз.
Напівмісячним розрізом роблять розтин порожнини матки. Далі операція виконується як звичайний кесарів розтин.
Техніка операції позаочеревинного кесаревого розтину.
Лапаратомия за методикою Пфаненштіля розрізом 14-15см. Далі розшаровують прямі м'язи живота, а пірамідальні розсікають ножицями.
М'язи (особливо привів) розсовують сторону і відокремлюють від передочеревноі клітковини, оголюють трикутник: зовні правий бік матки, зсередини бічна міхурово складка, зверху складка парієтальної очеревини. Далі отслаивают клітковину в області трикутника, відокремлюються і відсуваються вправо сечовий міхур до оголення нижнього сегмента матки.
У нижньому сегменті робиться поперечний розріз завдовжки 3-4см, тупо розширюється до розмірів головки. Плід витягують за головку або за ніжки при тазовому передлежанні. Виділяють послід, перевіряють цілість сечового міхура, сечоводів, зашивають стінки матки, пошарово вшивають рану передньої черевної стінки.
Операція з Рейно-Порро це кесарів розтин з надпіхвова ампутація матки. У 1876 році Г.Е.Рейн експериментально обгрунтував, а Е.Порро виконав кесарів розтин в поєднанні з видаленням матки (операція мала попередити розвиток післяпологового інфекційного захворювання). В даний час цю операцію виконують дуже рідко.
Показаннями для її проведення служать:
- Інфікування порожнини матки-
- Повна атрезія статевого апарату (неможливість стікання лохий)
- Випадки раку матки-
- Атонічні кровотечі, які не можна зупинити звичайними методами-
- Істинне прирощення плаценти-
- Міома матки.
Ведення післяопераційного періоду:
• по закінченні операції відразу ж застосовують холод і вага на низ живота на 2 години-
• з метою профілактики гіпотонічної кровотечі в ранньому після операційному періоді показано внутрішньовенне введення 1 мл (5 ОД) окситоцину або 0,02% 1мл метілергометрін на 400мл 5% розчину глюкози протягом 30-40 хвилин-
• з профілактичною метою рекомендується призначення антибіотиків широкого спектру дії після проведення
в післяопераційному періоді ретельно стежать за функцією сечового міхура і кишечника (катетеризація через кожні 6 годин, нормалізація рівня калію, прозерин)
з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень показано бинтування нижніх кінцівок і застосування антикоагулянтів за показаннями-
підніматися хворому дозволяється наприкінці першої доби, ходити на другу добу-годівля грудьми за відсутності протипоказань через кілька годин-виписка з пологового відділення проводиться на 11-12 добу після операції-
після виписки зі стаціонару всі жінки з рубцем на матці повинні перебувати на диспансерному обліку в жіночій консультації-
протягом першого року з моменту операції обов'язкове контрацепція: при неускладненому перебігу операції і післяопераційного періоду, і в умовах нормального менструального циклу показано застосування внутрішньоматкових контрацептивів, в інших випадках перевага повинна віддаватися синтетичним прогестинам-
час настання наступної вагітності вирішується з урахуванням оцінки післяопераційного маточного рубця, але не раніше 2 років з моменту операції-
УЗД при нормальному перебігу наступної вагітності необхідно проводити не менше 3-х разів (при взятті на облік, в терміні 24-28 тижнів вагітності і терміні 34-37 тижнів) -
планова госпіталізація для підготовки до розродження показана в терміні 36-37 тижнів гестації-розродження жінок з оперованою маткою доцільно виконувати в 38-39 тижнів вагітності-
Найцікавіші новини