Мієлома: причини, ознаки, форми і стадії, виявлення, сучасна терапія

Усі матеріали на сайті публікуються під редакцією професійних медиків,
але не є приписом до лікування. Звертайтеся до фахівців!

Зміст:

1. Як і чому виникає пухлина?
2. Форми плазмоцитоми
3. Стадії хвороби
4. Симптоми: синдроми, характерні для мієломної хвороби
5. Відео: Множинна мієлома - серйозна хвороба, але не вирок
6. Окрема роль синдрому білкової патології
7. Інші синдроми мієломної хвороби
8. Діагностичний пошук
9. Сучасний підхід до терапії мієломи
10. Дієта і народні засоби
11. Відео: миелома в програмі « Жити Здорово! »

Мієлома, звана ще хворобою Рустицкого-Калера, міеломатозом або генералізованої плазмоцитома, відноситься до найбільш поширених парапротеїнемічні гемобластозам і зустрічається приблизно з такою ж частотою, як і інші хронічні лейкози.

Хвороба вражає переважно організм людей, вік яких перевалив за 40 років, правда, за рідкісним винятком, вона може дебютувати і в 18, і в 25 років, але все ж цей віковий період для мієломної хвороби не характерний. Практично немає достовірно відомих випадків захворювання і в педіатрії, тобто, мієлома - не дитяча хвороба.

Статева приналежність людини не захищає його від мієломної хвороби, тому можна сказати, що від неї в рівній мірі страждають і чоловіки, і жінки.

Як і чому виникає пухлина?

Субстратом для початку розвитку пухлини є відповідальні за гуморальний імунітет імунокомпетентні клітини: Плазмоцити і В-лімфоцити. Вони розмножуються і утворюють клон плазматичних клітин, початківців надмірно синтезувати однорідні патологічні імуноглобуліни (РIg) усіх класів (A, G, E, M, D). Вони називаються парапротеїну і мають свої імунологічні особливості: не можуть виконувати всі завдання нормальних антитіл, а іноді і зовсім втрачають всякі функціональні здібності, тобто, стають повністю неспроможними і марними. Через те, що їх занадто багато накопичується в організмі (кров і тканини), вони призводять до небажаних явищ, які виражаються:

• Значним підвищенням загального білка (гіперпротеїнемія);
• Згущенням крові;
• Поразкою ниркових канальців;
• Появою білка в сечі;
• Порушенням роботи виводить системи;
• Руйнуванням кісток.

Синтез патологічних Ig здійснюється в головному кровотворних органів, тому при мієломі кістковий мозок представлений переважно плазматичними клітинами - виробниками аномальних білків. Подібні події дуже сильно впливають на вироблення нормальних антитіл, продукція яких помітно знижується, а це - відкритий шлях до імунологічної недостатності. Наростаючий при мієломної хвороби імунодефіцит є причиною підвищення сприйнятливості хворого до різних інфекційних агентів.

Імуноглобулін, що складається з важких і легких ланцюгів, в деяких випадках проводиться не весь, а лише його окремі фрагменти (легкі або важкі ланцюги). При вивченні типів хвороби та проведенні генетичних досліджень були виявлені деякі закономірності появи мутацій. Найчастіше (1 на 1000) з'являються клітини-мутанти, які продукують тільки L-ланцюга (легкі) і абсолютно не синтезують Н-ланцюга. Такий варіант збою призводить до формування мієломи Бенс- Джонса.

Освічені моноклональні легкі ланцюги вільно проникають в сечу, де їх можна побачити у вигляді білка, який називають тільцями Бенс-Джонса (протеїнурія BJ).

До цих пір невідомо, чому в кров'яний клітці сталася шкідлива мутація, яка стала причиною утворення клону клітин пухлини, що поступово збільшується і синтезує в надлишку якийсь певний Ig (або його ланцюг). Вчені висувають різні гіпотези, серед яких найбільш значущими вважаються:

1. Роль генетичного фактора (мутація генів);
2. Вплив деяких хімічних сполук (нафтопродукти, ароматичні вуглеводні, азбест).

Однак очевидно лише те, що точну причину виникнення цієї страшної хвороби назвати ніхто не може, отже, не виходить запропонувати і по-справжньому дієве лікування, яке дозволило б перемогти недугу. Мієлома невиліковна, а застосовувані методи боротьби з нею, здатні тільки на деякий час призупинити патологічний процес і продовжити життя.

Форми плазмоцитоми

Форми злоякісного захворювання плазматичних клітин можуть бути представлені:

а) солітарна формою, обмеженою окремо розвиваються пухлинами, переважно локалізованими в плоских кістках (мієлома кісток), що викликає їх руйнування. Внекостного і кісткові солітарні мієломи представляють дуже невелику групу пухлин, які перебувають у початковій фазі генералізованої плазмоцитоми, яких всього-то від 1 до 4%. Внекостномозговие солітарні пухлини можна зустріти в носоглотці, шлунково-кишковому тракті і (дуже рідко) в речовині і оболонках головного мозку.

б) генералізована процесом, мають кілька різновидів:

• Дифузна мієлома характеризується ураженням кісткового мозку в результаті почалася клоновій проліферації (розмноження): плазмоцитарної або плазмобластний;
• Дифузно-вогнищева форма (Дифузно-вузлова), що виникає, коли вразили кістковий мозок клітини проліферують в інші органи. У першу чергу страждають кістки і нирки, розвивається мієломна нефропатія за рахунок циркулюючих PIg, які, потрапляючи в ниркові канальці, пошкоджують їх і таким чином закривають просвіт;
• Множинна мієлома, назва якої вже вказує на генералізоване ураження всього організму, формується в процесі розселення мієломних клітин з утворенням пухлинних проліфератов в шкірі (мієлома шкіри) і внутрішніх органах-

  

  найбільш типова форма ураження мієломою кісток хребта

Зважаючи на низьку зустрічальності солитарной пухлини, немає особливого сенсу зупинятися на ній, тому подальше опис захворювання буде мати на увазі типи, клінічні прояви та лікування множинної мієломи.

Імунохімічний класифікація передбачає розподіл захворювання на форми залежно від приналежності білків до певного класу імуноглобулінів і тоді, якщо білки відносяться до IgE, то миелома називається Е-мієломою, до IgA - А-мієломою, до IgМ - М-мієломою і так далі. Клінічна симптоматика морфологічні особливості клітин і відповідь на лікування істотних відмінностей в різних імунохімічних варіантах плазмоцидом не мають. Правда, окремі ознаки того чи іншого різновиду в деяких випадках відзначаються. Так, при D-мієломі гірше прогноз, ніж при інших формах хвороби, до того ж, вона більше властива для молодого віку, ніж, наприклад, протеїнурія BJ.

Стадії хвороби

Пухлинні клітини, що вийшли з кісткового мозку, починають розселятися по всьому тілу і инфильтрировать тканини (найбільше дістається кісткам і ниркам). Процес накопичення білка в органах називається парапротеінозом, і він не трапляється в один день. Перш ніж хвороба повністю візьме владу над організмом людини, вона пройде 3 стадії, які дають 3 ступеня клінічних проявів хвороби:

1. Період безсимптомного перебігу, що протікає, як правило, без лихоманки, пітливості і виснаження, оскільки пухлина в цій фазі не покидає кістковий мозок;
2. Стадія розгорнутої клінічної симптоматики. Пухлина виходить за межі кісткового мозку, з'являються ознаки ураження кісток і нирок, однак так-сяк, але хвороба при лікуванні кілька загальмовується, а наступ термінальної стадії затримується;
3. Термінальне загострення, що характеризується посиленням руйнування кісток, проникненням пухлини в м'які тканини, метастазированием у внутрішні органи і в оболонки головного мозку. Морфологічні зміни клітинного субстрату призводять до саркоматізаціі плазмоцитоми, а іноді до лейкемізації, що помітно позначається на показниках периферичної крові та стан хворого, яке швидко погіршується (схуднення, потовиділення, висока температура тіла). Антибактеріальна терапія на даному етапі недієвою.

Додатковим ознакою, що визначає подстадии множинної мієломи, є функціональна здатність нирок: А - робота виводить системи залишається в нормі, Б - розвивається ниркова недостатність.

Слід зауважити, що терміни «хронічна» або «розгорнута», «гостра» або «термінальна» використовуються з метою позначити якийсь етап хвороби, його якість і відмінність від інших стадій.

руйнування кісток на термінальних стадіях мієломи

З періодами, що мають особливості перебігу захворювання, зв'язують і класифікують ще й такі форми (або стадії) мієломної хвороби:

• Уповільнена Непрогрессірующая форма, яка протягом тривалого часу (до 10 років!) Може нічим себе не видавати. Цікаво, що в цій фазі відсутні ознаки росту або прогресування плазмоцитоми;
• Діаметрально протилежна картина належить швидко прогресуючим пухлин, володіє особливою злоякісністю і відрізняється морфологічними змінами, властивими низькодиференційований миеломе-саркомі. Подібні пухлини викликають певні труднощі, оскільки їх важко відрізнити від гострого плазмобластний лейкозу, до того ж незрозуміло: це - окрема форма або термінальна стадія множинної мієломи.

Зазвичай до останньої, термінальній стадії, яка закінчується смертю, проходить не більше 5 років (При адекватній терапії), що і складає тривалість життя хворої людини. Найбільш сприятливою в прогностичному плані вважається миелома G. Інші форми не мають особливих відмінностей у строках хвороби (від 2 до 60 місяців залежно від чутливості до цитостатичну лікування), виходячи з чого, можна зробити висновок, що прогноз плазмоцитома дає вельми несприятливий.

Симптоми: синдроми, характерні для мієломної хвороби

Симптоми множинної мієломи залежать від форми, стадії, лікування хвороби і укладаються в кілька синдромів, найпоширенішими з яких є:

1. Костномозговой синдром;
2. Вісцеральні ураження;
3. Синдром білкової патології, що припускає ще деяка кількість підвидів.

Костномозговой синдром обумовлений:

• Схильністю мієломи до дифузно-очаговому росту пухлини;
• Проліферацією клітин плазмоцитоми, формуванням остеопорозу і руйнуванням кісткової речовини;
• Деструкцією плоских кісток, хребта, ребер, інший раз трубчастих кісток - плечової та / або стегнової (проксимальний відділ). Кістки лицьового черепа, кисті і стопи страждають дуже рідко. Цей синдром часто називають мієломою кісток або мієломою хребта.

При синдромі вісцеральних уражень у хворих досить часто реєструються ознаки збільшення печінки або селезінки, що зазвичай пов'язують із специфічною пролиферацией клітин пухлини, а також гематологічні симптоми (міеліемія, ерітрокаріоцітоз). Для даного синдрому характерно присутність плазмоклітинних пухлинних інфільтратів буквально у всіх органах, які клінічного прояву, як правило, не мають, а виявляються патологоанатомом посмертно. Крім того, вісцеральні ураження при генералізованої плазмоцитомі - явище вкрай рідкісне.

Відео: Множинна мієлома - серйозна хвороба, але не вирок

Окрема роль синдрому білкової патології

Синдром білкової патології представлений декількома видами, кожен з яких відрізняється своїми, характерними для нього симптомами.

Парапротеїнемічний нефроз (Мієломна нефропатія) є найбільш серйозним і часто зустрічається (близько 25%) проявом парапротеінеміі, лідером серед причин летального результату, зважаючи ниркової недостатності, тому що виводить апарат у систематизування мієломної хвороби займає окреме місце і відіграє особливу роль:

1. Запекла протеїнурія з поступовим розвитком ниркової недостатності призводить до ураження нирок (атрофія, дистрофія, фіброз);
2. Обструкція білками всій виводить системи лежить в основі нефротического сморщивания нирок (висхідний нефросклероз) з причини реабсорбції білка Бенс-Джонса.

Зрештою, ці патологічні процеси закінчуються загибеллю хворого.

Поряд з розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН), у деяких хворих мієломою можуть відзначатися ознаки гострого некронефроза, що бурхливо розвивається з гострої ниркової недостатності (ГНН), що виникла на тлі:

• Психоемоційного напруження;
• Лікарської алергії;
• Переломів кісток;
• Інфекційних захворювань.

ОПН в таких випадках виникає як самостійний гострий процес або в результаті різкої декомпенсації вже наявної ниркової патології, супутній миеломе. Нерідко ОПН супроводжують симптоми:

1. Олігурії (зменшення виділеної сечі);
2. Анурії (припинення сечовиділення);
3. Азотемії (накопичення азотистих сполук у крові);
4. Порушення гемодинаміки (при мієломі кров стає в'язкою за рахунок підвищення концентрації патологічних імуноглобулінів);
5. Гіперкальціємії (високий вміст кальцію в плазмі крові)
6. Різкою анемії;
7. Гіпотензії.

Параамілоідоз присутній майже у 15% пацієнтів і відрізняється від класичного варіанту вторинного амілоїдозу. Він проявляється симптомами ураження органів, багатих колагеном, відкладаючись:

• У м'язах мови (макроглоссия), серця (тахікардія, глухість серцевих тонів, серцева недостатність);
• У дермі (дерматози, мієлома шкіри);
• У рогівці, викликаючи її дистрофію;
• У суглобах (ревматоїдні болю і деформація) і сухожиллях.

Крім цього, ознаки параамілоідоз часто ховаються за диспепсическими розладами, наполегливою гемморрагіческім синдромом, освітою псевдопухлина слинних, щитовидної залоз і лімфатичних вузлів. Це означає, що параамілоідоз можуть залучити багато органів.

В нирках, печінці, селезінці параамілоідоз, як правило, не розвивається, а якщо і робить відкладення, то дуже незначні. Однак прижиттєва діагностика цього синдрому не відрізняється простотою. Вона потребує вивчення матеріалу біопсії шкіри, лімфовузлів і слизових (порожнина рота, кишечник) з використанням спеціального фарбування і дослідження в поляризованому світлі.

Інші синдроми мієломної хвороби

Досить характерним і значимим при мієломі вважається синдром недостатності антитіл, який обумовлений різким зниженням рівня нормальних антитіл (NIg) аж до їх повного зникнення, адже плазмоцити пухлини не можуть їх секретировать. Замість нормальних імуноглобулінів, вони продукують речовини, що не володіють якостями антитіл, які, навпаки, гальмують нормальний імунну відповідь В-лімфоцитів (головних антітелопродуцентов) на стимуляцію чужорідними антигенами. Це означає, що організм хворого терпить глибокий імунодефіцит і втрачає здатність чинити опір бактеріальної інфекції, яка в першу чергу вражає органи дихання та сечовидільну систему.

Такий синдром, як геморагічний діатез у нелікованих пацієнтів трапляється рідко. Він, в основному, є наслідком лікування цитостатиками і супроводжується кровоточивістю, яка виникає в результаті поєднаних змін тромбоцитарного ланки, плазмових білків і судинних компонентів системи згортання, причина яких криється в гіперпротеїнемії і парапротеінеміі.

Поряд з порушеннями в системі гемостазу, до кровоточивості призводить і підвищена в'язкість крові (Синдром підвищеної в'язкості), для якого характерні симптоми:

1. Кровотеч з слизових оболонок;
2. Уражень судин очного дна і сітківки;
3. Розвитку геморагічних ретинопатій;
4. Порушень периферичного кровотоку;
5. Парестезій;
6. Синдрому Рейно;
7. Освіти виразок і навіть гангрени кінцівок (важкі випадки).

Підвищення в'язкості крові сприяє порушенню мікроциркуляторного кровотоку в головному мозку, що може призвести до парапротеїнемічні комі.

Синдромом периферичної сенсорної нейропатії називають порушену тактильну і больову чутливість з парестезією. Його походження не пов'язують з явищами здавлення, інфільтрації або амілоїдозу, але він часто (як ускладнення) супроводжує солітарні пухлин і виявляється при гістологічному дослідженні (демиелинизация нервових волокон).

Гіперкальціємія спостерігається майже у половини хворих в стадії термінального загострення. Стрімке підвищення кальцію обумовлено вимушеним лежачим положенням хворого. Наявність нудоти з блювотою, втрати орієнтації, поява психотичних епізодів, сопорозного станів і коми (рідко) при мієломі дозволяє запідозрити різкий стрибок рівня Са²⁺ в крові.

Діагностичний пошук

При наявності непрямих ознак, що вказують на Плазмоцити, хворому призначається обстеження, для чого можна використовувати такі методи, які, до речі, застосовуються в обов'язковому порядку до початку цитостатического лікування, якщо діагноз встановлений:

• Аналіз крові загальний і біохімічний: загальний білок і фракції з визначенням альбумін-глобулінового коефіцієнта (А / Г), трансферази (АЛТ, АСТ), креатинін, сечовина, кальцій;
• Аналізи сечі: загальний, визначення тілець Бенс-Джонса, проба за Зимницьким;
• R-графія плоских кісток черепа, ребер, таза, хребта для виявлення деструкції кісток, проте слід зауважити, що цей спосіб може лише доповнити інші, але не є особливо значущим, оскільки змін скелета, характерних саме для мієломи не існує. Правда, користь рентгенологічних знахідок багато в чому залежать від варіанту пухлини, наприклад, дифузно-вогнищева і множинна мієлома дають більш переконливі результати, ніж дифузна форма;
• Гістологічна картина при мієломі зазвичай представлена гіперплазією, яку дають мієломноклітинні розростання, що витісняють нормальні мієлоїдний структури;
• Стернального пункція з наступним морфологічним вивченням пунктатов кісткового мозку здатна виявити мієломноклітинні проліферацію в 95% випадків, однак, якщо відсоток плазмоцитів в костномозговом пунктате невисокий, то цитологічний діагноз піддається сумніву;
• Електрофорез сироваткових білків і визначення М-градієнта йде паралельно цитологічному дослідженню і доповнює його.

Слід пам'ятати, що діагностика мієломної хвороби завжди вимагає цитологічного підтвердження пухлинного плазмоклітинних процесу та виявлення продуктів синтезу патологічних імуноглобулінів (PIg), так як ці показники тільки в сукупності можуть підтвердити діагноз.

пункція кісткового мозку у здорової людини (ліворуч) і у хворого мієломою (праворуч)

Найбільші труднощі при діагностиці встають, коли миелома знаходиться ще в стадії безсимптомного перебігу, тому призначати цитостатичну лікування, якщо залишаються сумніви в діагнозі, просто неприпустимо.

Сучасний підхід до терапії мієломи

У перелік засобів лікування мієломної хвороби в даний час включені наступні методи і препарати:

1. Цитостатики (променева і хіміотерапія);
2. Анаболічні стероїди і глюкокортикоїди;
3. Методи відновного хірургічного та ортопедичного лікування;
4. ЛФК;
5. Заходи, спрямовані на усунення або профілактику метаболічних порушень.

Виразність симптоматики захворювання (наявність болю, патологічних переломів, анемії, синдрому підвищеної в'язкості і гіперкальціємії) є прямим показанням до цитостатичну лікування. Якщо пухлинна маса продовжує наростати, розвивається больовий синдром, прогресує анемізація, зростає кількість PIg, то зволікати взагалі не можна.

Перед початком лікування хворий проходить обстеження, описане вище і дозволяє:

• Дати додаткову інформацію лікаря про форму та стадії пухлинного процесу;
• Знайти протипоказання (для окремих хіміопрепаратів);
• Надалі об'єктивно оцінити ефективність лікування.

На першому етапі хіміотерапії, коли процентний вміст пролиферирующей фракції має невеликі значення (2-10%), призначаються алкілуючі препарати сарколизина, циклофосфана, похідних нітрозосечовини.

У стадії терапевтичного плато (30-45% фракції зростання в остаточний масі пухлини) в схему включаються «ціклоактівние» агенти (вінкристин). Як правило, для досягнення кращого ефекту підібрані хіміопрепарати комбінують з преднізолоном, який сам цитостатичних дією не володіє, зате сприяє підвищенню чутливості до цитостатиків і перешкоджає розвитку гіперкальціємії.

На жаль, не можна заздалегідь передбачити резистентність пухлини до якогось конкретного препарату, тому схеми і засоби призначаються в довільному порядку. Однак деякі випадки вимагають особливої обережності:

1. Сарколізін може дати небажаний ефект при наявності ниркової недостатності;
2. Циклофосфан при гепатитах і цирозі печінки призначають вкрай обережно;
3. Артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, виразкова хвороба відносяться до протипоказань для ударних доз хіміотерапії;
4. Гостра ниркова недостатність, інфекції в поєднанні з цитостатиками можуть лише погіршити ситуацію. Лікар це має на увазі і хіміотерапію не застосовує.

Таким чином, в основі цитостатической хіміотерапії лежать принципи:

1. Підбору препарату (або цілого комплексу);
2. Безперервного використання оптимальної схеми, суворо дотримуючись дотримання дозувань і термінів проведення (2 роки після досягнення результату);
3. Адекватного переходу на інший препарат в разі прогресування процесу під час хіміотерапевтичного лікування.

Крім хіміотерапії, до цитостатичну лікування відноситься локальне опромінення, яке застосовується, в основному, при обмежених пухлинах кісток, миеломе хребта, вузлах в м'яких тканинах, а також при загрозі патологічних переломів (мієлома кісток).

До речі сказати, променева терапія є єдиним засобом допомоги хворим людям, у яких має місце термінальна стадія резистентності до хіміопрепаратів.

Антибактеріальне лікування при інфекційних ускладненнях у хворих мієломною хворобою підпорядковується загальним правилам (посів біологічних середовищ, підбір антибіотиків). Однак приймається до уваги і той факт, що у таких пацієнтів на тлі будь-якої інфекції швидко може розвинутися гостра ниркова недостатність, тому в лікувальний комплекс додаються кровозамінники і рясне споживанн