» » Інфекційний ендокардит - діагностика і лікування


Інфекційний ендокардит - діагностика і лікування

Захворювання, що розвивається внаслідок інфекції ендокарда клапанів (найчастіше), шлуночків і передсердь, або ендотелію великих кровоносних судин грудної клітини (наприклад, звуженого перешийка аорти), судинних анастомозів або чужорідних тіл в серце (наприклад, електродів кардіостимулятора). Найчастіше ІЕ вражає аортальний та мітральний клапани, рідше тристулковий, а в? 10% & gt-1 клапана. Інфекційному ендокардиті передує бактеріємія від & lt-2 нед. (У 80% випадків) до 2-5 міс. (У деяких пацієнтів з IE штучного клапана).

Етіологічні фактори: бактерії (& gt-90% випадків), гриби (& lt-1%), дуже рідко хламідії, рикетсії і мікоплазми. Серед бактерій: стафілококи (часта причина ІЕ-золотистий стафілокок, епідермальний і коагулазо-негативний), стрептококи (Streptococcus viridans донедавна найчастіша причина ІE власних клапанів серця), ентерококи і грамнегативні бактерії, також з групи HACEK. У наркоманів часто зустрічається змішана етіологія. У? 10% випадків етіологічного збудника визначити не вдається.

Хвороби і ситуації, що сприяють РОЗВИТКУ ІЕ власних клапанів: хвороби серця, сприяють розвитку ІЕ, це ті захворювання, при яких показана профілактика> см.. нижче. Крім того, зниження імунітету (імуносупресія, ВІЛ-інфекція), тривале застосування центральних венозних катетерів, наявність «сторонніх тіл», напр., Внутрішньосерцевих електродів, судинних латок, також внутрішньовенне введення наркотиків залежними особами (ураження клапанів правій частині серця). Ендокардит, пов'язаний з штучними клапанами (10-30% ІЕ), найчастіше розвивається на 5 або 6 тижнів. після операції-хірургічне втручання вважається причиною виникнення ІЕ до 12 міс. після операції S. epidermidis (найчастіше), особливо метицилін-резистентні штами, S. aureus: через рік після операції етіологія така ж, як при ІЕ власних клапанів.

Клінічна картина

Домінують нехарактерні симптоми висока лихоманка з ознобом або затяжний період субфебрильної температури з супутньою надмірною пітливістю (частий симптом, може бути відсутнім у пацієнтів літнього віку або із серцевою недостатністю і недостатністю нирок), погане самопочуття, слабкість, біль суглобів і м'язів, відсутність апетиту і втрата ваги , головний біль, нудота. Крім того, симптоми, пов'язані з поразкою:

  • 1) лівої частини серця шуми недостатності пошкодженого клапана (? 80 пацієнтів), дуже рідко великі вегетації призводить до функціонального стенозу мітрального клапана-симптоми серцевої недостатності-набряк легенів у пацієнтів без вади серця в анамнезі-симптоми, пов'язані з емболіями (частіше при ІЕ, викликаному S. aureus): до ЦНС (30-40% - геміпарез, афазія, при мікроемболіі зміни поведінки, рідко внутрішньочерепна кровотеча внаслідок розриву запальної аневризми), в ниркових артерій, селезінкової артерії або мезентеріальних артерій, іноді з симптомами паралітичної кишкової непрохідності> біль у животі або спині-емболія коронарних артерій (рідко)> біль у грудній клітці, артерії сітківки ока> порушення зору, артерій кінцівки> біль-периферичні судинні симптоми (петехії на шкірі і під нігтьової платівкою, вузлики Ослера хворобливі, червоні, розташовані переважно на пальцях рук і ніг, плями Рота петехії в сітківці з блідим центром, симптом Джейнвей безболісні геморагічні плями на долонях і підошвах), гепато і спленомегалія (частіше при тривалому IE)
  • 2) правій частині серця симптоми пневмонії, емболії легеневої артерії кашель і біль у грудній клітці, з симптомами, характерними для плевриту (септичні емболи в легенях), рідко кровохаркання і задишка, шуми недостатності мітрального клапана або клапана легеневої артерії відсутні або & # 8216 -є пізно-довготривалий ІЕ правій частині серця у споживачів ін'єкційних наркотиків часто має рецидивуючий характер.

Діагностика інфекційного ендокардиту

діагностичні дії

У кожному разі підозри на ІЕ виконайте наступні дослідження.

1. Посіви крові (перед початком антибіотикотерапії): заберіть? 3 зразка крові (інтервал між першою і третьою парканом? 1 ч-кожного разу по 10 мл, в пробірки, призначеної для визначення аеробних бактерій, і другої пробірки для визначення анаеробних бактерій вкажіть в напрямку «підозра ІЕ»), незалежно від температури тіла, не використовуйте використаних раніше внутрішньовенних катетерів. Кров на посів приберіть? 2 дня від припинення прийому антибіотика.

Після закінчення тривалої антибіотикотерапії посіви крові можуть залишатися негативними ще протягом тижня. У всіх пацієнтів, які перенесли кардіохірургічну операцію, особливо у пацієнтів з негативним результатом попередніх посівів, виконайте посіви видалених тканин або штучного матеріалу, мікроскопічне дослідження і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з метою визначення етіологічного фактора.

2. Серологічні дослідження: проводяться при підозрі інфікування Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia або Coxiella burnetii.

3. Ехокардіографічне дослідження: виявляє вегетації (мобільні, ехогенності освіти, прикріплені до ендокарда або штучного матеріалу в серці, не дозволяє достовірно розрізнити вегетації при активному і вилікуваних ІЕ), пошкодження клапанів (недостатність інфікованого мітрального клапана внаслідок вегетаций, перфорація стулки або розрив сухожильной нитки - аневризма мітрального клапана), навколоклапанні ускладнення (абсцеси, псевдоаневризма, внутрішньосерцеві фістули).

4. Лабораторні аналізи: прискорена ШОЕ (? 50 мм через 1 годину майже у всіх пацієнтів) - лейкоцитоз з переважанням нейтрофілів (частіше при ІЕ з гострим перебігом) - анемія, зазвичай нормохромна і нормоцитарна-підвищений рівень фібриногену, СРБ і імуноглобулінів в крові- ерітроцітурія і незначна протеїнурія (в & gt-50% пацієнтів).

5. ЕКГ: неспецифічні зміни.

6. РГ грудної клітки: показує ступінь тяжкості серцевої недостатності або легеневі ускладнення.

Діагностичні критерії

1. Певний діагноз ІЕ: сепсис або генералізована інфекція + об'єктивні симптоми ураження ендокарда.

2. Ймовірний діагноз ІЕ: новий шум, нез'ясованим епізод емболії (центральної або периферичної), сепсис невідомого походження, ерітроцітурія, гломерулонефрит або лихоманка за наявності «штучного матеріалу» у серці, інших факторів ризику (> Запобігання), серцева недостатність, що виникла вперше , нові порушення ритму і провідності, типові бактерії в посівах крові, епізоди емболії, абсцеси без іншої причини, нещодавно перенесені діагностичні або терапевтичні процедури.

3. Активний ІЕ:

1) позитивні результати посівів крові або матеріалу, взятого під час операції-

2) ознаки ендокардиту, виявлені під час операції-

3) антибіотикотерапія, розпочата з приводу IE, ще триває.

Диференціальний діагноз

Інші причини лихоманки, системні хвороби сполучної тканини, онкозахворювання, гострий епізод ревматичної лихоманки у пацієнтів з раніше діагностованою пороком серця.

Причини хибнопозитивних результатів ехокардіографічного дослідження: неінфіковані внутрішньосерцеві тромби і пухлини у формі відростків-неінфіковані вегетації на клапанах (напр., при ендокардиті Лібмана-Сакса при ВКВ, рідше при хворобі Бехчета, карциноїд, гострій ревматичній лихоманці).

Лікування інфекційного ендокардиту

Діагноз ІЕ є показанням до госпіталізації, зазвичай на 4-6 тижнів. ІЕ на штучному клапані лікують? 6 тижнів.

Фармакологічне лікування


1. Антибіотикотерапія в / в: при важкому стані (напр., сепсисі) емпіричне лікування, в інших випадках на підставі антибіотикограми, напр., Стрептококовий ІЕ, стафілококовий ІЕ, ендокардит, викликаний іншими мікроорганізмами.

2. Противогрибковая профілактика (не описано в стандартах ESC): напр., Флуконазол 50-100 мг / добу, в неускладнених випадках принаймні протягом перших 2 тижнів. антибіотикотерапії.

3. У разі негативних результатів посівів (дози ванкоміцину, гентаміцину і рифампіцину):

1) ІЕ власного клапана> протягом 4-6 тижнів. ампіцилін із сульбактамом (12 г / сут в 4 розділених дозах) + гентаміцин-або ванкоміцин + гентаміцин + ципрофлоксацин (1 г / сут п / о або 800 мг / добу в / в в 2 розділених дозах) -

2) ІЕ штучного клапана (в 1-му році) протягом 4-6 тижнів. ванкоміцин + гентаміцин + рифампіцин.

4. Інфікування Candida Albicans: амфотерицин В 1 мг / кг / добу протягом? 6 тижнів. (Зазвичай, необхідно хірургічне лікування).

5. АНТИТРОМБОТИЧНА лікування: сам по собі ІЕ не є показанням для початку антитромботичної терапії-проте таку терапію, розпочату з інших показів, слід продовжувати. Якщо може знадобитися термінова операція або в разі значних коливань МНІ, змініть застосовуваний препарат на НФГ. У разі геморагічного інсульту> відмініть всі антикоагулянти і антитромбоцитарні препарати-у пацієнтів з імплантованим штучним клапаном поверніть антикоагулянтну лікування (із застосуванням НФГ), як тільки це стане безпечним.

Найважче рішення при лікуванні ІЕ вибір моменту операції. Навіть при ефективній антибіотикотерапії гемодинамический стан може визначати необхідність негайної операції.

Показання до негайної операції (протягом 1 доби): набряк легенів або кардіогенний шок внаслідок значної регургітації або значного утруднення кровотоку через мітральний або аортальний клапани, утворення сполук між камерами серця або з порожниною перикарда. Показання до термінової операції (протягом декількох днів) при активному ІЕ: помірна або тяжка серцева недостатність, викликана дисфункцією клапана або клапанного протеза-інфекція зберігається після 7-10 днів етіотропної антибіотикотерапії-ураження навколоклапанніх структур (абсцес, фістули або розрив стулок клапана, порушення провідності, міокардит) - зараження мікроорганізмом, слабо реагує на консервативне лікування (грибки, Brucella, Coxiella) або може швидко привести до пошкодження структур серця (наприклад, Staphylococcus lugdunensis) - рецидивуюча емболія, вегетації & gt-10 мм, незважаючи на відповідну антибіотикотерапію ( особливо, протягом перших 2 тижнів. лікування) - наявність рухливих вегетаций розміром & gt-10 мм та інших симптомів, що погіршують прогноз серцевої недостатності, абсцесів, неефективності лікування (у пацієнтів з вегетациями & gt-15 мм без вищезазначених симптомів існує менше свідоцтв про необхідність термінової операції).

Пацієнтів зі значною недостатністю клапана без ознак серцевої недостатності слід оперувати в плановому порядку.

Допускається хірургічне лікування після емболії до судинному басейну ЦНС, якщо виключено внутрішньочерепна кровотеча, пацієнт не перебуває в комі, інсульт не викликав дуже значного пошкодження і немає супутніх хвороб, становили б протипоказання до операційного лікування (у всіх пацієнтів з неврологічними ускладненнями виконайте КТ або МРТ голови ), a у пацієнта є важка серцева недостатність, неконтрольований сепсис або інфекція, резистентна до антибіотикотерапії, або високий ризик подальшого епізоду емболії. Операція при екстракорпоральному кровообігу протягом перших 30 днів після інсульту пов'язана з високим додатковим ризиком ускладнень.

Транзиторні ішемічні атаки і безсимптомна емболія в ЦНС також є показаннями до операції. Ризик емболії є найбільшим перед початком і в перші дні антибіотикотерапії-через 2 тижні після лікування ризик значно знижується.

МОНІТОРИНГ

Контролюйте: температуру тіла (при неускладненому клінічному перебігу нормалізується протягом 5-10 днів), рівень СРБ (зазвичай різко знижується через 7-14 днів лікування, може бути підвищеним протягом & gt-4-6 тижнів., Збереження високого рівня СРБ свідчить про подальшу активність інфекції), кількість лейкоцитів (нормалізація на 1 або 2 тижнів. лікування), кількість еритроцитів і тромбоцитів, кліренс креатиніну. Звертайте увагу на появу серцевих і позасерцевих ускладнень, особливо епізодів емболії. Якщо проводилося консервативне лікування, після його закінчення оціните ступінь посилення пороки серця і показання до хірургічного лікування.

УСКЛАДНЕННЯ

Емболія, метастатична інфекція, пошкодження клапанів серця, серцева недостатність, аритмії і порушення провідності, ниркова недостатність.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Показання: профілактику ІЕ рекомендується проводити тільки перед стоматологічними процедурами, що вимагають маніпуляцій на яснах або периапикальную ділянці зуба, або з порушенням цілісності слизової оболонки (екстракція зуба, процедури в межах пародонту, лікування кореневих каналів, видалення зубного каменю, імплантація зуба), і виключно у пацієнтів з:

1) клапанним протезом або попередньо виконаної корекцією клапанa з використанням штучного матеріалу-

2) перенесеним ІЕ-

3) вродженим пороком серця (синюшність нескорректированной або частково скоригованої з формуванням паліативних повідомлень, після повної корекції хірургічним або черезшкірним шляхом з використанням штучного матеріалу, до 6 міс. Після операції-із залишковою недоліком в місці імплантації штучного матеріалу хірургічним або черезшкірним шляхом).

2. Рекомендована антибіотикотерапія (1 доза за 30-60 хв перед операцією):

1) особи без алергії на пеніцилін: амоксицилін або ампіцилін 2 г у дорослих і 50 мг / кг маси тіла у дітей, п / о або в / в-як альтернатива цефалексин в / в 2 г у дорослих і 50 мг / кг маси тіла у дітей, цефазолін або цефтриаксон в / в 1 г у дорослих і 50 мг / кг маси тіла у дітей-

2) особи з алергією на пеніцилін: кліндаміцин 600 мг у дорослих і 20 мг / кг маси тіла у дітей, п / о або в / в.

Найцікавіші новини


Увага, тільки СЬОГОДНІ!