Стан, при якому надходження кисню до тканин нижніх кінцівок недостатньо, внаслідок хронічного порушення кровотоку в артеріях. 97% випадків причиною є атеросклероз артерій нижніх кінцівок-.
Симптоми хронічної ішемії нижніх кінцівок
1. Суб'єктивні симптоми: спочатку симптоми відсутні, з часом швидка стомлюваність кінцівок, підвищена чутливість до холоду, парестезії. Найчастіше пацієнти звертаються до лікаря з приводу переміжної кульгавості, є болі, які виникає досить регулярно після певного м'язового навантаження (проходження певної дистанції).
Біль (іноді описується пацієнтами як відчуття оніміння, затвердіння м'язів) у м'язах нижче місця стенозу / оклюзії артерії, іррадіює, змушує пацієнта зупинитися і спонтанно зникає через кілька десятків секунд або кілька хвилин відпочинку. Найчастіше біль локалізується в м'язах гомілки.
Кульгавість стопи (глибокий біль у середній частині стопи [короткі м'язи стопи]) виникає рідко, частіше при облітеруючому тромбангіїті (хвороби Бюргера) і при цукровому діабеті. У пацієнтів з обтурацією аорти або клубових артерій може розвинутися синдром Лериша кульгавість, відсутність пульсу в пахових складках, еректильна дисфункція.
2. Об'єктивні симптоми: шкіра стоп бліда або цианотическая (особливо, у вертикальному положенні), холодна, на пізніх стадіях з трофічними змінами (депігментація, втрата оволосіння, виразки і некроз) - м'язова атрофія, слабкий, відсутній або асиметричний пульс на артеріях, нижче стенозу / оклюзії, іноді судинний шум над великими артеріями кінцівок. На нижніх кінцівках пульс оцінюють на артеріях: дорсальній артерії стопи (на тилу стопи між I і II кістками плесна, у 8% здорових людей не визначається), задньої великогомілкової (по медіальній щиколоткою), підколінної (в підколінної ямки), стегнової (в паху , відразу нижче пахової зв'язки).
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. Кісточкових-плечовий індекс (син. індекс кісточка плече, ІКП): співвідношення систолічного тиску, виміряний за допомогою датчика постійнохвільового доплера на стопі, і систолічного тиску, виміряний на плечі (якщо тиск на верхніх кінцівках відрізняється, то береться до уваги вище) - в нормі 0,9-1,15 - 1,3 вказує на патологічну жорсткість судин (наприклад, у пацієнтів з цукровим діабетом). 0,9 свідчить про наявність стенозу (при критичній ішемії, як правило, становить & lt-0, 5). У разі. якщо неможливо стиснути артерії гомілки внаслідок їх жорсткості> пальці-плечовий індекс (ППІ): принцип вимірювання аналогічний ІКП, вимірювання систолічного тиску виконується на великому пальці ноги-тиск, виміряний на великому пальці ноги, в нормі, нижче на? 10 мм рт. ст. від тиску на рівні кісточок-0,7 низькі значення вказують на можливу ішемію нижньої кінцівки. & # 8221 - & gt-в нормі ІПП.
2. Маршовий тест на біговій доріжці: у разі діагностичних сумнівів, особливо при граничних значеннях ІКП, а також з метою об'єктивізації дистанції до появи кульгавості, ІКП вимірюється перед фізичним навантаженням і на висоті навантаження-якщо причиною болю, яка змушує припинити тест, є ішемія , то тиск на рівні кісточок після фізичного навантаження має бути значно нижче, ніж перед вантаженням (часто & lt-50 мм рт. ст.).
3. Візуалізаційні методи: УЗД артерій базовий метод початкової діагностики при відборі пацієнтів до інвазивного лікування, а також для моніторингу результатів хірургічного лікування (прохідності протезів і анастомозів) і ендоваскулярних втручань. Ангіо-КТ і ангио-МРТ дозволяють оцінити всю судинну систему і різновиди змін в стінці, а також підібрати для пацієнта відповідну інвазивну процедуру-ні прикладайте для скринінгових обстежень.
Артеріографію виконують у разі діагностичних сумнівів або при лікуванні.
Діагностичні критерії
На підставі суб'єктивних і об'єктивних симптомів, а також значення ІКП (можливо з виконанням маршового тесту). 1,40> застосуйте альтернативні методи (наприклад, ІПП або допплерівське картування потоків). & # 8220 - & gt-Якщо не вдається виконати компресіїартерій на рівні щиколоток або ІКП & gt-1,40> застосовувати альтернативні методи (наприклад, ІПП або допплерівське картування потоків). Критична ішемія кінцівки діагностується у пацієнта з хронічною ішемією, коли з'являється біль у спокої, некроз або виразка (III / IV ступінь за класифікацією Фонтейна).
Диференціальний діагноз
1. Причини хронічної ішемії нижніх кінцівок, крім атеросклерозу: облітеруючий тромбангіїт, коарктація аорти, хвороба Такаясу, перенесена механічна травма артерії, радіаційне пошкодження артерії (особливо, клубовихартерій після радіотерапії пухлин черевної порожнини або таза), периферичні емболії (емболіческій матеріал може відбуватися з серця [фібриляція передсердь, недолік мітрального клапана] або проксимального відділу артеріальної [напр., з аневризми аорти] - як правило, виникає гостра ішемія), «тромб-наїзник» підколінної артерії, компресія кістою структур підколінної ямки (кіста Бейкера), аневризма підколінної артерії (з вторинної периферичної емболією), фіброзна дисплазія внутрішньої клубової артерії, pseudoxanthoma elasticum, додаткова стегнових артеріях (a. ishiadica), клубовий синдром у велосипедистів.
2. Диференціальний діагноз переміжної кульгавості: невралгія сідничного нерва, артроз тазостегнового суглоба, захворювання вен (біль у спокої, що посилюється у вечірній час і часто зникає при незначного м'язового навантаження).
Лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок
1. Тактика лікування встановлюється індивідуально залежно від тяжкості захворювання, загального стану та віку пацієнта, рівня його активності (в т.ч. професійної) і супутніх захворювань.
2. Лікування включає:
- 1) вторинну профілактику серцево-судинних захворювань
- 2) лікування, збільшує дистанцію?? До виникнення переміжної кульгавості нефармакологічні, фармакологічні та інвазивні методи.
Нефармакологічне лікування
1. Зміна способу життя, яка необхідна для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань-дуже важливо припинити куріння.
2. Регулярна тренувальна ходьба: збільшують дистанцію?? До виникнення переміжної кульгавості-інтенсивність маршу повинна відповідати можливостям пацієнта (не може викликати болю) - можете рекомендувати пацієнту, напр., 3 км прогулянки або 10 км їзди на велосипеді щодня-позитивний ефект зникає після припинення тренувань, тому необхідно їх постійно виконувати.
Фармакологічне лікування
1. З метою профілактики серцево-судинних інцидентів кожен пацієнт повинен тривало приймати антитромбоцитарних ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75-150 мг / добу, а у разі протипоказань клопідогрель 75 мг / добу (препарати> табл. 2.5-7) або тиклопідин 250 мг 2? в день, а також статини, які додатково можуть продовжити дистанцію?? до появи кульгавості.
2. Ефективність медикаментів за подовження дистанції до появи кульгавості незначна (наприклад, цілостазол (і) і Нафтидрофурил [Дузофарм, Енелбін]) або менш вірогідною (L-карнітин, пентоксифілін). Використання буфломеділа обмежена, враховуючи побічні дії та невизначену користь.
3. При критичній ішемії нижніх кінцівок у пацієнтів, яким неможливо провести інвазивну реваскуляризації або у яких інвазивне лікування виявилося неефективним, можете застосувати стабільний аналог простацикліну ілопрост (Іломедін) або простагландин Е1 алпростадил альфадекс (Алпростан, ВАП 20 Вазапростан) 40 60 мкг / добу в / в.
Інвазивне лікування
1. Показання: критична ішемія нижніх кінцівок (ДІВ та IV ступінь за класифікацією Фонтейна), зміни в проксимальних відрізках артерій при ІІ ступеня, за класифікацією Фонтейна, коротка дистанція до появи кульгавості (ИИБ ступінь, за класифікацією Фонтейна), а також, коли дистанція до появи кульгавості унеможливлює виконання професії або самообслуговування, а консервативне лікування виявилося неефективним.
2. Методи лікування: черезшкірні ендоваскулярні процедури (з імплантацією стента або без), хірургічне лікування (імплантація обхідного шунта, рідше ендартеректомія).
3. Після операції: після імплантації металевого стента нижче паху рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК + клопідогрель) протягом? 1 міс. У разі підвищеного ризику тромбозу шунта (напр., перенесений епізод тромбозу, поліцитемія), показана тривала антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К (АВК) (аценокумарол або варфарином). Клінічний контроль та УЗД через 1, 3 і 6 міс. після операції, в подальшому кожні 6 міс.
Найцікавіші новини