Крововтрата: види, визначення, допустимі значення, геморагічний шок і його стадії, терапія

Усі матеріали на сайті публікуються під редакцією професійних медиків,
але не є приписом до лікування. Звертайтеся до фахівців!

Зміст:

1. Крововтрата гостра і хронічна
2. Фізіологія і не дуже
3. Боротьба за кількість
4. Зміни в організмі при крововтраті
5. Хто і як оцінює ступінь крововтрати?
6. А як дізнатися обсяг крововтрати?
7. Геморагічний шок
8. Що таке інфузійна терапія?
9. Гостра крововтрата. Що робити?
10. Відео: гостра масивна крововтрата - лекція А. И. Воробйовим

Що таке крововтрата найкраще знають в хірургії та акушерстві, оскільки вони найбільш часто зустрічаються з подібною проблемою, яка ускладнюється тим, що єдиної тактики в лікуванні цих станів як не було, так і немає. Кожен хворий потребує індивідуального підбору оптимальних комбінацій лікарських засобів, тому що гемотрансфузійних терапія заснована на переливанні компонентів крові донора, сумісних з кров'ю пацієнта. Інший раз домогтися відновлення гомеостазу буває вельми складно, тому що організм на гостру крововтрату реагує порушенням реологічних властивостей крові, гіпоксією і коагулопатией. Ці розлади можуть призвести до виникнення некерованих реакцій, які загрожують закінчитися летальним результатом.

Крововтрата гостра і хронічна

Кількість крові дорослої людини становить приблизно 7% від його ваги, у новонароджених і грудних дітей цей показник удвічі вищий (14-15%). Досить значно (в середньому на 30-35%) підвищується він і при вагітності. Приблизно 80-82% бере участь в кровообігу і називається об'ємом циркулюючої крові (ОЦК), а 18-20% знаходиться в резерві в депонуються органах. Об'єм циркулюючої крові помітно вище у людей з розвиненою мускулатурою і не обтяжених зайвою вагою. У повних, як не дивно, цей показник знижується, тому залежність ОЦК від ваги можна вважати умовною. Знижується ОЦК і з віком (після 60 років) на 1-2% на рік, при місячних у жінок і, звичайно, при пологах, але ці зміни вважаються фізіологічними і, загалом-то, не впливають на загальний стан людини. Інше питання, якщо об'єм циркулюючої крові знижується в результаті патологічних процесів:

• Гостра крововтрата, викликана травматичним впливом і пошкодженням судини великого діаметра (або декількох з меншим просвітом);
• Гостре шлунково-кишкова кровотеча, пов'язана з наявними у людини захворюваннями виразкової етіології і що є їх ускладненням;
• Втрата крові при операціях (навіть планових), що виникає в результаті помилки хірурга;
• Кровотеча при пологах, яке тягне масивну крововтрату - одне з найважчих ускладнень в акушерстві, що приводить до материнської смертності;
• Гінекологічні кровотечі (розрив матки, позаматкова вагітність та ін.).

Втрату крові організмом можна розділити на два види: гостру і хронічну, причому хронічна переноситься хворими краще і не несе такої небезпеки для життя людини.

Хронічна (прихована) Крововтрата зазвичай викликана постійним, але незначною кровотечею (Пухлини, гемороїдальні вузли), при якому встигають включитися компенсаторні, що захищають організм механізми, чого не відбувається при гострій крововтраті. При прихованої регулярної втрати крові, як правило, ОЦК не страждає, а от кількість кров'яних клітин і рівень гемоглобіну помітно падає. Це пов'язано з тим, що поповнити об'єм крові не так вже й складно, достатньо випити певну кількість рідини, а ось провести нові формені елементи і синтезувати гемоглобін організм не встигає.

Фізіологія і не дуже

Втрата крові, пов'язана з місячними, є для жінки процесом фізіологічним, негативного впливу на організм не робить і на здоров'я її не впливає, якщо не перевищує допустимих значень. Середня крововтрата при місячних коливається в межах 50-80 мл, але може доходити до 100-110 мл, що теж ще вважається нормою. Якщо жінка втрачає кров понад цього, то слід замислитися, бо щомісячна втрата крові приблизно 150 мл вважається рясної і так чи інакше спричинить анемію і взагалі може бути ознакою багатьох гінекологічних захворювань.

Пологи - процес природний і фізіологічна втрата крові буде мати місце обов'язково, де допустимою нормою вважаються значення близько 400 мл. Однак в акушерстві все буває і, слід сказати, що акушерські кровотечі є досить складними і дуже швидко можуть стати некерованими.

Ускладнена пізнім токсикозом або іншою патологією вагітність, стомлення, тривалі й інтенсивні болі в передродовому періоді і в пологах, часто поєднуються з травмами, сприяють переходу фізіологічних процесів в патофізіологічні зміни, можуть викликати небезпечну крововтрату і дуже швидко сформувати клінічну картину геморагічного шоку, а це вже загрозливий стан .

Вдало завершилися пологи і крик здорового малюка не дають підстав заспокоюватися. У післяпологовому періоді (ранньому) перші 2 години лікар пильно стежить за гемостазом, оскільки справжня зупинка кровотечі відбудеться лише після третьої години.

Зрозуміло, будь-які відхилення в системі гемостазу вимагають невідкладних заходів у вигляді адекватної інфузійної терапії.

Боротьба за кількість

Організм людини гостру крововтрату «помічає» швидко і щоб захистити себе він так само швидко починає перебудовувати кровообіг і вводити в дію систему захисту, яка складається з найскладніших механізмів компенсації порушеного сталості внутрішнього середовища.

Незалежно від того, де локалізований джерело кровотечі, клінічні і патологічні прояви будуть однакові. І старт цих порушень дасть наростаюче зниження об'єму циркулюючої крові, після якого починають розвиватися циркуляторні та гемодинамічні розлади, вельми небезпечні для життя. Це говорить про те, що не так організм страждає від того, що розвивається анемія (падіння числа еритроцитів і рівня гемоглобіну), а від того, що крові стало мало.

На втрату одного і того ж об'єму крові кожна людина реагує по-своєму і це насамперед залежить від:

1. Швидкості вилиття крові;
2. Стану здоров'я людини на момент крововтрати;
3. Наявності хронічних захворювань;
4. Віку (крововтрату погано переносять люди похилого віку і діти);
5. Кліматичних умов і навіть погоди, оскільки високі температури сприяють збільшенню стану.

До цього слід додати, що крововтрату дуже погано переносять вагітні жінки, особливо, які страждають токсикозом.

Деякі стверджують, що втрата 10-15% об'єму циркулюючої крові на людину ніяк не впливає і шкоди не приносить. Однак це твердження справедливе лише стосовно здорових людей, які і 25% втрати перенесуть чудово, бо їхній організм здатний швидко включити компенсаторний механізм. У хворих, ослаблених інфекцією, виснажених або вже перенесли в недавньому минулому крововтрату, навіть невелика кровотеча загрожує серйозними наслідками.

Зміни в організмі при крововтраті

Людський організм влаштований так, що в будь-якій критичній ситуації він сам намагається боротися і включити захисні функції. Так і у випадку гіповолемії. Проте слід враховувати, що результат цієї боротьби дуже залежить не тільки від кількості втраченої крові, але і від швидкості крововтрати. У будь-якому випадку при відповіді на гостру крововтрату швидко починають формуватися патофізіологічні зміни, які спочатку носять компенсаторно-захисний характер, щоб зберегти життя. До якогось моменту організму це вдається навіть при геморагічному шоці.

Печінка починає активно виробляти необхідні білки, активізується кровотворення, мобілізується лімфатична система, яка сприяє збільшенню синтезу альбуміну. Але при цьому слід мати на увазі, що при такому стані відбувається ряд невластивих організму біохімічних перетворень, що призводять до ацидозу, зміни рН крові, зниженню загального споживання кисню, які при несприятливих події можуть посилюватися. При подальшому поглибленні гіповолемії можна отримати клініку геморагічного шоку.

При гострій крововтраті до процесу залучаються багато органів і системи:

• Розлад кровообігу та інтенсивне лікування у вигляді масивної інфузійної терапії здатні призвести до дихальної недостатності;
• Зниження ниркового кровотоку при несприятливому розвитку подій дає ниркову недостатність;
• Масивна крововтрата чревата порушеннями функціональних здібностей печінки.

Гостра крововтрата - стан невідкладне, тому життя людини, що потрапила в подібну ситуацію, здебільшого залежить від своєчасно наданої першої допомоги і подальшого лікування.

Хто і як оцінює ступінь крововтрати?

Візуальна оцінка та найпростіші дослідження навіть при первинному огляді дають підставу лікарю припустити критичний стан внаслідок гіповолемії (Зменшення ОЦК), на яке красномовно вказують ознаки крововтрати, що виражаються в змінах:

1. Забарвлення шкіри;
2. Температури тіла;
3. Артеріального тиску;
4. Наповнення пульсу;
5. Стану центральної нервової системи;
6. Характеру дихання;
7. Діурезу.

Для визначення ступеня крововтрати слід оперативно оцінити перелічені показники, щоб адекватно кваліфікувати втрату і своєчасно приступити до її заповненню. Для цього лікар, спираючись на загальновизнані критерії, припускає тяжкість стану хворого на підставі об'єктивних даних:

• Про малу крововтраті можна думати при незначному зниженні артеріального тиску і ледве помітному збільшення частоти пульсу. Правда, видає деяка блідість, але температура тіла залишається нормальною, рівно, як і ясність свідомості;
• Середній ступінь крововтрати характеризується помірним зниженням артеріального тиску і почастішанням пульсу, хворого пробиває холодний піт і, як при непритомності блідне шкіра. У цій мірі можлива короткочасна втрата свідомості;
• Велика крововтрата відрізняється досить вираженими симптомами і характеризується помітним падінням артеріального тиску (нижче 100 мм.рт. ст.) і почастішанням пульсу (вище 120 уд / хв). Бліді (до ціанозу) шкірні покриви, прискорене дихання, холодний липкий піт, розлад зору і помутніння свідомості вказують на крововтрату до 40% об'єму циркулюючої крові, який може доходити до 2 літрів;
• Масивну крововтрату розпізнати ще простіше по яскравим клінічних проявах: АД критичне (до 60 мм. рт. ст.), пульс частий, ниткоподібний, дихальна функція порушена до появи дихання Чейн-Стокса, риси обличчя загострені, ціаноз, свідомість сплутана. У подібних випадках можна припустити втрату крові до 70% ОЦК;
• При смертельної втраті крові (понад 70%) спостерігаються всі симптоми коматозного стану з переходом в агонію. АТ нижче 60 мм. рт. ст., з тенденцією до зниження до 0, пульс практично не прощупується, стан всіх систем організму вказує на наближення смерті.

А як дізнатися обсяг крововтрати?

Дивлячись на що втрачає свідомість людини, навряд чи відразу можна сказати, скільки крові пішло, тому для цього існують методи визначення крововтрати, які поділяються на:

1. Непрямі, передбачають, в основному, візуальну оцінку стану хворого (пульс, артеріальний тиск, стан шкірних покривів, центральної нервової системи, дихання та ін.);
2. Прямі, коли виробляються певні дії (зважування серветок під час оперативного втручання, зважування хворого, лабораторні дослідження).

Застосування цих методів дає можливість розділити гиповолемию на 3 ступені крововтрати:

• 1 ступінь - втрата крові до 25% вихідного ОЦК (стан хворого змінюється незначно, для цього ступеня не характерна яскрава симптоматика);
• 2 ступінь - втрата крові 30-40% вихідного ОЦК вважається великий і має виражену клінічну картину;
• 3 ступінь - масивна крововтрата (втрата більше 40% вихідного ОЦК).

Звичайно, в екстрених випадках на догоспітальному етапі використовувати прямі методи діагностики гіповолемії не представляється можливим, проте можна використовувати непрямі, де непоганим показником визнаний шоковий індекс Альговера (Відношення частоти пульсу до рівня систолічного тиску). Помічено, що певного обсягу втраченої крові відповідає певна ступінь геморагічного шоку. Наприклад:

• 1 ступінь шоку - близько 500 мл крові;
• 2 ступінь шоку - близько 1 л крові;
• 3 ступінь шоку - 2 л і більше.

У стаціонарних умовах хворому в терміновому порядку проводяться лабораторні дослідження:

1. Склад крові;
2. Гематокрит;
3. Відносна щільність крові.

Визначення ОЦК за допомогою індикаторів (радіоактивних ізотопів йоду і хрому) є аналізом другої черги.

Зважування серветок або облік крові, зібраної в аспіратор, використовується в разі оперативних втручань, як екстрених, так і планових.

Геморагічний шок

Геморагічний шок вважається результатом гострого зниження об'єму циркулюючої крові на 40-50%, хоча в ослаблених людей він може розвинутися і при меншій крововтраті. На розвиток клініки і ступінь геморагічного шоку впливають два показники:

1. Абсолютна кількість втраченої крові;
2. Темп вилиття.

Повільне кровотеча організм переносить краще, навіть, якщо крововтрата рясна (включаються компенсаторні механізми).

Класифікація геморагічного шоку заснована на різних вищезазначених показниках і передбачає певні стадії його розвитку. Про вітчизняній медицині розрізняють три стадії геморагічного шоку:

• I стадія - компенсований оборотний шок;
• II стадія - декомпенсований оборотний шок;
• III стадія - незворотній шок.

Стадії геморагічного шоку за західною класифікацією:

Не обов'язково, щоб кожен хворий проходив всі стадії. Постадійний перехід відбувається зі швидкістю, яка напряму залежить багатьох показників, де головними є:

1. Початковий стан пацієнта;
2. Реактивність функціональних систем;
3. Обсяг крововтрати;
4. Інтенсивність кровотечі.

При компенсованому шоці об'єм втраченої крові компенсується механізмами адаптації та саморегуляції, тому стан хворого задовільний, він у свідомості, щоправда, може бути декілька збуджений. Шкірні покриви бліді, кінцівки холодні. Пульс слабкого наповнення, а ось артеріальний тиск не тільки залишається нормальним, але навіть може трохи підвищуватися. Знижується діурез.

Для декомпенсованого оборотного шоку характерні більш глибокі розлади кровообігу, які зважаючи спазму периферичних судин не дозволяють компенсувати малий серцевий виброс- знижується артеріальний тиск. Надалі йде накопичення вазодилататорів з розвитком гіпотензії.

У цій стадії яскраво і чітко проявляються всі класичні ознаки геморагічного шоку:

• Похолодання кінцівок;
• Блідість шкірних покривів;
• Тахікардія;
• Акроціаноз;
• Задишка;
• Глухі тони серця (недостатнє діастолічний наповнення камер серця і погіршення скорочувальної функції міокарда);
• Розвиток гострої ниркової недостатності;
• Ацидоз.

Відрізнити декомпенсований геморагічний шок від незворотного складно, оскільки вони дуже схожі. Незворотність - питання часу і, якщо декомпенсація, незважаючи на лікування, триває більше півдоби, то прогноз дуже несприятливий. Прогресуюча органна недостатність, коли страждає функція головних органів (печінка, серце, нирки, легені) призводить до незворотності шоку.

Що таке інфузійна терапія?

Інфузійна терапія не означає заміна втраченої крові кров'ю донорської. Вже давно пішов у небуття гасло «крапля - за краплю», що передбачає повне заміщення, а іноді навіть з лишком. Переливання донорської крові - серйозна операція, яка передбачає трансплантацію чужорідної тканини, яку організм хворого може і не прийняти. З Гемотрансфузійних реакціями та ускладненнями боротися ще складніше, ніж з гострою крововтратою, тому цільну кров і не переливають. У сучасній трансфузіології питання інфузійної терапії вирішується по-іншому: переливаються компоненти крові, переважно свіжозаморожена плазма, та її препарати (альбумін). Решта лікування доповнюється додаванням колоїдних плазмозамінників і кристалоїдів.

Завдання інфузійної терапії при гострій крововтраті:

1. Відновлення нормального об'єму циркулюючої крові;
2. Заповнення кількості еритроцитів, так як вони переносять кисень;
3. Підтримання рівня факторів, що згортають, оскільки система гемостазу вже відреагувала на гостру крововтрату.

Нам немає сенсу зупинятися на те, якою повинна бути тактика лікаря, оскільки для цього потрібно мати певні знання і кваліфікацію. Однак на закінчення ще хочеться зауважити, що інфузійна терапія передбачає різні способи її здійснення. Пункційна катетеризація вимагає особливого догляду за пацієнтом, тому потрібно дуже уважно ставитися до найменших скаргах хворого, оскільки тут теж можуть мати місце свої ускладнення.

Гостра крововтрата. Що робити?

Як правило, першу допомогу в разі кровотеч, викликаних травмами, надають люди, що знаходяться в цей момент поруч. Буває, що це просто перехожі. А іноді людині доводиться це робити самому, якщо біда застала далеко від дому: на риболовлі чи полюванні, наприклад. Найперше, що потрібно зробити - спробувати зупинити кровотечу за допомогою наявних підручних засобів або пальцевим притисненням судини. Однак використовуючи джгут, слід пам'ятати, що він не повинен бути накладений більш ніж на 2 години, тому під нього підкладається записка із зазначенням часу накладення.

Крім зупинки кровотечі, долікарська допомога полягає і в тому, щоб провести транспортну іммобілізацію, якщо мають місце переломи, і зробити так, щоб хворий якомога раніше потрапив в руки професіоналів, тобто, необхідно викликати бригаду медиків і дочекатися її приїзду.

Невідкладну допомогу надають медичні працівники, і вона полягає в тому, щоб:

• Зупинити кровотечу;
• Оцінити ступінь геморагічного шоку, якщо він має місце;
• Відшкодувати об'єм циркулюючої крові шляхом вливання кровозамінників та колоїдних розчинів;
• Провести реанімаційні заходи у випадку зупинки серця і дихання;
• Транспортувати хворого в стаціонар.

Чим швидше пацієнт потрапляє до лікарні, тим більше шансів у нього на життя, хоча навіть в стаціонарних умовах лікувати гостру крововтрату складно, так як вона ніколи не залишає час на роздуми, а вимагає швидких і чітких дій. І, на жаль, ніколи не попереджає про свій прихід.

Відео: гостра масивна крововтрата - лекція А. И. Воробйовим