Кардіогенний шок: виникнення та ознаки, діагностика, лікування, прогноз

Зміст:

1. Кардіогенний шок і причини його виникнення
2. Форми кардіогенного шоку
3. Патогенетичні механізми виникнення кардіогенного шоку
4. Діагностика кардіогенного шоку
5. Кардіогенний шок - стан невідкладне
6. Прогноз і шанси на життя
7. Відео: лекція про кардіогенному шоці і ускладнення інфаркту міокарда

Мабуть, найбільш частим і грізним ускладненням інфаркту міокарда (ІМ) є кардіогенний шок, який включає кілька різновидів. Виникає раптово важкий стан у 90% випадків закінчується смертельним результатом. Перспектива пожити ще у хворого з'являються лише тоді, коли в момент розвитку хвороби, він знаходиться в руках лікаря. А краще - цілої реанімаційної бригади, яка має в своєму арсеналі всі необхідні медикаменти, апаратуру і пристосування для повернення людини з «того світу». Однак навіть при наявності всіх цих засобів, шанси на порятунок дуже малі. Але надія вмирає останньою, тому лікарі до останнього борються за життя хворого та в інших випадках досягають бажаного успіху.

Кардіогенний шок і причини його виникнення

Кардіогенний шок, проявляється гострої артеріальної гіпотензією, яка іноді досягає крайнього ступеня, є складним, часто некерованим станом, що розвивається в результаті «синдрому малого серцевого викиду» (так характеризують гостру недостатність скоротливої функції міокарда).

Найбільш непередбачуваних періодом часу в плані виникнення ускладнень гострого поширеного інфаркту міокарда є перші години захворювання, адже саме тоді в будь-який момент інфаркт міокарда може обернутися кардіогенним шоком, який звичайно протікає в супроводі таких клінічних симптомів:

• Розлади мікроциркуляції і центральної гемодинаміки;
• Кислотно-лужного дисбалансу;
• Зрушення водно-електролітного стану організму;
• Зміни нейрогуморальних і нервово-рефлекторних механізмів регуляції;
• Порушення клітинного метаболізму.

Крім виникнення кардіогенного шоку при інфаркті міокарда, існують і інші причини розвитку цього грізного стану, до яких відносяться:

1. Первинні порушення насосної функції лівого шлуночка (пошкодження клапанного апарату різного походження, кардіоміопатія, міокардит);
2. Порушення наповнення порожнин серця, що відбувається при тампонаді серця, міксоме або внутрішньосерцевих тромбах, тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА);
3. Аритмія будь-якої етіології.

Малюнок: причини кардіогенного шоку в процентному співвідношенні

Форми кардіогенного шоку

Класифікація кардіогенного шоку заснована на виділенні ступенів тяжкості (I, II, III - в залежності від клініки, ЧСС, рівня артеріального тиску, діурезу, тривалості шоку) і видів гіпотензивного синдрому, які можна представити наступним чином:

• Рефлекторний шок (синдром гіпотензії-брадикардії), який розвивається на тлі сильних больових відчуттів, деякі фахівці власне шоком не вважають, оскільки він легко купірується ефективними методами, а в основі падіння артеріального тиску лежать рефлекторні впливу ураженої ділянки міокарда;
• Аритмічна шок, при якому артеріальна гіпотензія обумовлена малим серцевим викидом і пов'язана з бради - або тахиаритмией. Аритмічна шок представлений двома формами: переважаючою тахисистолической і особливо несприятливою - брадисистолической, що виникає на тлі антріовентрикулярною блокади (АВ) у ранньому періоді;
• Істинний кардіогенний шок, дає летальність близько 100%, так як механізми його розвитку призводять до незворотних змін, несумісним з життям;
• Ареактивный шок по патогенезу є аналогом істинного кардіогенного шоку, але дещо відрізняється більшою вираженістю патогенетичних факторів, а, отже, і особливою тяжкістю перебігу;
• Шок з-за розриву міокарда, який супроводжується рефлекторним падінням артеріального тиску, тампонадою серця (кров виливається в порожнину перикарда і створює перешкоди серцевих скорочень), перевантаженням лівих відділів серця і падінням скоротливої функції серцевого м'яза.

патології-причини розвитку кардіогенного шоку і їх локалізація

Таким чином, можна виділити загальноприйняті клінічні критерії шоку при інфаркті міокарда і представити їх у наступному вигляді:

1. Зниження систолічного артеріального тиску нижче допустимого рівня 80 мм рт. ст. (для страждаючих артеріальною гіпертензією - нижче 90 мм рт. ст.);
2. Діурез менше 20мл/год (олігурія);
3. Блідість шкірних покривів;
4. Втрата свідомості.

Однак про тяжкості стану пацієнта, у якого розвинувся кардіогенний шок, можна судити швидше за тривалості шоку і реакції хворого на введення пресорних амінів, ніж за рівнем артеріальної гіпотензії. Якщо тривалість шокового стану перевищує 5-6 годин, не купірується лікарськими препаратами, а сам шок поєднується з аритміями і набряком легень, такий шок називають ареактивным.

Патогенетичні механізми виникнення кардіогенного шоку

Провідна роль у патогенезі кардіогенного шоку належить зниженню скоротливої здатності серцевого м'яза і рефлекторним впливам із зони ураження. Послідовність змін у лівому відділі можна представити наступним чином:

• Зменшений систолічний викид включає каскад пристосувальних і компенсаторних механізмів;
• Посилена продукція катехоламінів призводить до генерализованному звуження судин, особливо, артеріальних;
• Генералізований спазм артеріол, у свою чергу, викликає підвищення загального периферичного опору і сприяє централізації кровотоку;
• Централізація кровотоку створює умови для збільшення обсягу циркулюючої крові в малому колі кровообігу і дає додаткове навантаження на лівий шлуночок, викликаючи його поразки;
• Підвищений кінцеве діастолічний тиск у лівому шлуночку призводить до розвитку лівошлуночкової серцевої недостатності.

Басейн мікроциркуляції при кардіогенному шоці також піддається значним змінам, обумовленим артериоло-венозним шунтуванням:

1. Капілярне русло збіднюється;
2. Розвивається метаболічний ацидоз;
3. Спостерігаються виражені дистрофічні, некробіотичні і некротичні зміни в тканинах і органах (некрози в печінці і нирках);
4. Підвищується проникність капілярів, за рахунок чого відбувається масивний вихід плазми з кров'яного русла (плазморагія), обсяг якої в циркулюючої крові, природно, падає;
5. Плазморрагии призводять до підвищення гематокриту (співвідношення між плазмою і червоною кров'ю) і зменшення припливу крові до серцевих порожнин;
6. Кровонаповнення коронарних артерій знижується.

Відбуваються в зоні мікроциркуляції події неминуче приводять до формування нових ділянок ішемії з розвитком в них дистрофічних та некротичних процесів.

Кардіогенний шок, як правило, відрізняється стрімким перебігом і швидко захоплює весь організм. За рахунок розладів еритроцитарного та тромбоцитарного гомеостазу починається микрополисвертывание крові в інших органах:

• В нирках з розвитком анурії і гострої ниркової недостатності - у підсумку;
• В легенях з формуванням синдрому дихальних розладів (набряк легенів);
• У головному мозку з набряком його і розвитком мозкової коми.

В результаті цих обставин починає витрачатися фібрин, який йде на утворення мікротромбів, що формують ДВЗ-синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання) і призводять до виникнення кровотеч (частіше в шлунково-кишковому тракті).

Таким чином, сукупність патогенетичних механізмів призводить стан кардіогенного шоку до незворотних наслідків.

Відео: медична анімація кардіогенного шоку (eng)

Діагностика кардіогенного шоку

Враховуючи тяжкість стану хворого, часу на детальне обстеження у лікаря особливо немає, тому первинна (в більшості випадків догоспітальна) діагностика спирається на об'єктивні дані:

1. Колір шкірних покривів (бліда, мармурова, ціаноз);
2. Температура тіла знижена, липкий холодний піт);
3. Дихання (часте, поверхневе, утруднене - диспное, на тлі падіння АТ наростають застійні явища з розвитком набряку легенів);
4. Пульс (частий, малого наповнення, тахікардія, при зниженні АТ стає ниткоподібним, а потім перестає прощупуватися, може розвиватися тахі - або брадиаритмия);
5. Артеріальний тиск (систолічний - різко знижений, часто не перевищує 60 мм рт. ст., а іноді й зовсім не визначається, пульсовий, якщо виходить виміряти діастолічний, виявляється нижче 20 мм рт. ст.);
6. Тони серця (глухі, інший раз вловлюється III тон або мелодія протодіастоліческого ритму галопу);
7. ЕКГ (частіше картина ЇМ);
8. Функція нирок (діурез знижений або виникає анурія);
9. Хворобливі відчуття в області серця (можуть бути досить інтенсивними, хворі голосно стогнуть, неспокійні).

Природно, для кожного виду кардіогенного шоку притаманні свої ознаки, тут наведено лише загальні і найпоширеніші.

Діагностичні дослідження (коагулограма, насичення киснем крові, електроліти, ЕКГ, УЗД та ін), які необхідні для правильної тактики ведення хворого, проводяться вже в стаціонарних умовах, якщо бригада швидкої допомоги встигає її туди доставити, оскільки смерть по дорозі в лікарню не така вже рідкісна річ у подібних випадках.

Кардіогенний шок - стан невідкладне

Перш ніж приступити до надання невідкладної допомоги при кардіогенному шоці, будь-яка людина (не обов'язково лікар) повинен хоч якось орієнтуватися в симптоми кардіогенного шоку, не переплутавши загрозливе життя стан зі станом алкогольного сп'яніння, наприклад, адже інфаркт міокарда і наступний за ним шок може трапитися в будь-якому місці. Інший раз доводиться бачити на зупинках або на газонах лежачих людей, які, можливо, потребують самої швидкої допомоги реаніматологів. Деякі проходять повз, але багато зупиняються і намагаються надати першу допомогу.

Звичайно, при наявності ознак клінічної смерті, важливо негайно розпочати реанімаційні заходи (непрямий масаж серця, штучне дихання).

Однак, на жаль, небагато володіють технікою, так і губляться найчастіше, тому в подібних випадках найкращою долікарської допомогою телефонний дзвінок за номером «103», де дуже важливо правильно описати диспетчеру стан хворого, спираючись на ознаки, які можуть бути характерні для важкого серцевого нападу будь-якої етіології:

• Вкрай блідий колір обличчя з сіруватим відтінком або ціанозом;
• Холодний липкий піт вкриває шкіру;
• Зниження температури тіла (гіпотермія);
• Реакція на навколишні події відсутня;
• Різке падіння артеріального тиску (якщо є можливість його виміру до приїзду бригади швидкої допомоги).

Догоспітальна допомога при кардіогенному шоці

Алгоритм дій залежить від форми і симптомів кардіогенного шоку, реанімаційні заходи, як правило, починають негайно, прямо в реанімобілі:

1. Під кутом 15° піднімають ноги хворого;
2. Дають кисень;
3. Якщо хворий знаходиться у непритомному стані, интубируют трахею;
4. При відсутності протипоказань (набухання шийних вен, набряк легенів) здійснюють інфузійну терапію розчином реополіглюкіну. Крім того, вводять преднізолон, антикоагулянти і тромболітики;
5. Дя підтримки артеріального тиску хоча б на самому мінімальному рівні (не нижче 60/40 мм рт. ст.) виробляють введення вазопресорів;
6. При порушенні ритму - купірування нападу в залежності від ситуації: тахіаритмія - електроімпульсною терапією, брадиаритмия - прискорює кардиостимуляцией;
7. У разі фібриляції шлуночків - дефібриляція;
8. При асистолії (припинення серцевої діяльності) - непрямий масаж серця.

Принципи медикаментозної терапії при істинному кардіогенному шоці:

Лікування кардіогенного шоку повинно носити не тільки патогенетичний, але і симптоматичний характер:

• При набряку легенів призначається нітрогліцерин, діуретики, адекватне знеболення, введення спирту для запобігання утворення пінистої рідини в легенях;
• Виражений больовий синдром купируют промедолом, морфіном, фентанілом з дроперидолом.

Термінова госпіталізація під постійним наглядом у блок інтенсивної терапії, минаючи приймальний покій! Зрозуміло, якщо вдалося стабілізувати стан хворого (систолічний тиск 90-100 мм рт. ст.).

Прогноз і шанси на життя

На тлі навіть нетривалого часу кардіогенного шоку можуть стрімко розвиватися інші ускладнення у вигляді порушень ритму (тахі - брадиаритмії), тромбозів великих артеріальних судин, інфарктів легенів, селезінки, некрозів шкірних покривів, геморагій.

В залежності від того, як йде зниження артеріального тиску, наскільки виражені ознаки периферичних порушень, яка реакція організму хворого на лікувальні заходи прийнято розрізняти кардіогенний шок середньої тяжкості і тяжкий, який у класифікації позначений як ареактивный. Легка ступінь для такого серйозного захворювання, загалом-то, як-то не передбачена.

Однак навіть у випадку шоку середнього ступеня тяжкості, особливо спокушатися не доводиться. Деякий позитивний відповідь організму на лікувальні впливи і обнадійливе наростання артеріального тиску до 80-90 мм рт. ст. може швидко змінитися зворотного картиною: на тлі наростаючих периферичних проявів АД починає падати знову.

Хворі з важкою формою кардіогенного шоку практично позбавлені всяких шансів на виживання, так як вони абсолютно не реагують на лікувальні заходи, тому переважна більшість (близько 70%) гине в першу добу хвороби (зазвичай протягом 4-6 годин від моменту виникнення шоку). Окремі хворі можуть протриматися 2-3 дні, а потім настає смерть. Лише 10 хворим з 100 вдається подолати цей стан і вижити. Але перемогти по-справжньому цю страшну хворобу судилося лише одиницям, оскільки частина повернулися з «світу іншого» незабаром гине від серцевої недостатності.

Графік: виживаність після кардіогенного шоку в Європі

Нижче наведена статистика, зібрана швейцарськими медиками, хворим, які перенесли інфаркт міокарда з гострим коронарним синдромом (ВКБ) і кардіогенним шоком. Як видно з графіка, європейському лікарям вдалося знизити летальність хворих ~до 50%. Як було сказано вище, в Росії і СНД ці цифри ще більш песимістичні.

Відео: лекція про кардіогенному шоці і ускладнення інфаркту міокарда

частина 1

частина 2