» » Муковісцидоз - діагностика і лікування


Муковісцидоз - діагностика і лікування

Генетично детерміноване порушення видільної функції екзокринних залоз, в першу чергу дихальної системи і шлунково-кишкового тракту. Викликається мутацією гена, який кодує мембранний білок «трансмембранний регулятор муковісцидозу» (CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator), який є каналом іонів хлору в мембранах епітеліальних клітин. Внаслідок синтезу патологічного білка, порушується транспорт хлору і натрію, що призводить до зменшення вмісту води в секретах екзокринних залоз-при великій концентрації NaCl инактивируются ферменти, що у захисті від інфекцій.

З боку органів дихання: збільшена секреція слизу, хронічні бактеріальні інфекції (ДНК загиблих нейтрофілів підвищує в'язкість мокротиння)> сегментарний ателектаз, розвиток бронхоектазів, кісти (субплеврально часто стають причиною пневмотораксу). З боку травної системи стосуються, насамперед, підшлункової залози застій панкреатичного секрету> активація панкреатичних ферментів> запальний процес> розширення проток> фіброз> недостатність екзокринної функції підшлункової залози, через кілька років розвиток цукрового діабету.

У печінці вогнища жирової дистрофії і біліарного цирозу. У дорослих пацієнтів в'язкий секрет в тонкому кишечнику стає причиною болю в животі. З боку інших органів: атрезія і агенезія сім'явиносних проток-внаслідок порушення реабсорбції хлору і вдруге натрію в протоках потових залоз, зростає концентрація NaCl в поті.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ТИПОВЕ ПРОТЯГОМ

1. Суб'єктивні симптоми: кашель зазвичай є першим симптомом, спочатку спорадичний, надалі щоденний з виділенням в'язкої гнійної мокроти (часто, після пробудження), кровохаркання, задишка, обмежена прохідність носа і хронічний гнійний риніт, рясний з неприємним гнильним запахом стілець, здуття і болі в животі з епізодами затримки пасажу кишкового вмісту, втрата маси тіла.

2. Об'єктивні симптоми: сухі дзижчання і свистячі хрипи, вологі хрипи (на початку захворювання локалізуються у верхніх частках легень, особливо, з правого боку), ціаноз, пальці у вигляді «барабанних паличок».

3. Типовий хід: як правило, перші прояви з'являються в ранньому дитинстві, рідко в старшому віці (при цьому, вони менше виражені або атипові). У більшості випадків має місце тривала, повільно прогресуюча деструкція бронхів із залученням до процесу легеневої паренхіми, що призводить до розвитку дихальної недостатності та смерті (середня тривалість життя таких хворих? 16 років).

4. Загострення: погіршення загального стану, посилення кашлю, збільшення кількості гнійної мокроти, іноді лихоманка і посилення задишки-також прогресування аускультативних, спірометричний або радіологічних змін, виявлення нових патогенів в мокроті.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз встановлюється на підставі клінічної симптоматики або виявлення муковісцидозу у сибсов.

1. Підтвердження: вміст іонів хлору в поті? 60 ммоль / л за результатами 2-х аналізів, виконаних у різні дні, виявлення відомих мутації обох алелей гена CFTR (рекомендується всім пацієнтам), зміна показника різниці потенціалів слизової оболонки носа та шкіри передпліччя. РГ і КТВРЗ виявляють зміни з боку легень, потовщення стінки бронхів і бронхоектази, емфізематозние булли, сферичні і лінійні затемнення на периферії, рецидивуюча консолідація і сегментарні ателектази, розширення коренів, пневмоторакс. Функціональні дослідження виявляють порушення вентиляції обструктивного типу зі значною гіперінфляцією (збільшення функціональної залишкової ємності легень і залишкового обсягу).

2. Інші допоміжні дослідження:

  • 1) мікробіологічне дослідження мокротиння (рідше бронхіальних змивів) на початковій стадії характерно інфікування Н. influenzae або S. aureus, на більш пізніх стадіях практично у всіх випадках Р. aeruginosa, рідше Achromobacter xylosooxidans, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia
  • 2) знижена активність еластази 1, трипсину і хімотрипсину в калі, стеаторея
  • 3) підвищена активність печінкових ферментів (особливо, лужної фосфатази)
  • 4) збільшена ШОЕ і СРБ, лейкоцитоз (у період загострення)
  • 5) пероральний глюкозо-толерантний тест-(проводиться щорічно)
  • 6) пульсоксиметрія і газометр артеріальної крові.

Лікування муковісцидозу

Немедикаментозне лікування

1. Дихальна реабілітація: систематична фізіотерапія, проводиться декілька разів на день (постуральний дренаж в поєднанні з вібраційним масажем, стимуляція ефективного кашлю, а також процедури з простим допоміжним обладнанням [напр., Flutter, Acapella]). Всім хворим, за винятком пацієнтів у термінальній стадії захворювання, показано фізичне навантаження.

Важливе значення має психологічна підтримка. Під час загострення фізіотерапію слід інтенсифікувати, особливо, при наявності ателектазу (протипоказана при пневмоторакс і кровохаркання).

2. Дієта: збагачена білками, жирами (жири становлять 35-40% калорій) і калоріями (130-150% фізіологічної потреби), доповнена ферментними препаратами і вітамінами.

3. Профілактичні щеплення: всі щеплення проводяться, як у загальній популяції, особливо проти кашлюку та кору. У разі ураження печінки, слід провести повну вакцинацію проти вірусного гепатиту типу А і В. Всім пацієнтам щорічно проводиться щеплення проти грипу.

4. Оксигенотерапія: як при ХОЗЛ.

Фармакологічне лікування

1. Муколитики: дорназа альфа (Пульмозім) 2,5 мг 1? в день в інгаляції, інгаляції гіпертонічного (3-7%) розчину NaCl (перед інгаляцією обов'язкове введення інгаляційного? 2-адреноміметиків) - N-ацетилцистеїн, не застосовуйте тривалий час.

2. Бронхолитики У пацієнтів з позитивною динамікою з боку показників ФЗД чи суб'єктивних симптомів, перед інгаляцією муколитики, проведенням фізіотерапії або фізичним навантаженням.


3. Інгаляційні ГК: тільки в окремих пацієнтів з гіперреактивністю бронхів.

4. Ферменти підшлункової залози з кожним прийомом їжі в індивідуально підібраній дозі-у дорослих починайте від 500 ОД ліпази / кг маси тіла на один прийом їжі (при закуски 250 ОД), при необхідності, збільшуйте по 150-250 ОД / кг на прийом їжі до макс. 2500 ОД / кг на прийом їжі (не більше 7000-12000 ОД / кг / добу).

5. Жиророзчинні вітаміни: вітаміни А і D у формі полівітамінних препаратів, вітамін К у пацієнтів з порушенням функції печінки, особливо, у випадку кровотечі (а також кровохаркання), або з метою корекції подовженого протромбінового часу.

6. Антибіотики:

  • 1) інгаляційні у пацієнтів з хронічним інфікуванням Р. aeruginosa тобраміцин (300 мг 2? В день в інгаляції, 28-денні цикли лікування з перервами в застосуванні ЛЗ тривалістю 28 днів, в разі необхідності колістин (150 мг 2? В день, постійно або повторними курсами), або азтреонам (75 мг 3? на день, повторними курсами).

    Перед інгаляцією антибіотика застосуєте інгаляційний? 2-миметиков

  • 2) пероральні у пацієнтів, інфікованих Р. аeruginosa: тривало азитроміцин 250 або 500 мг / добу (при масі тіла? 36 кг) 3? в нед.

    Перед початком тривалого лікування макролідом, а надалі через кожні 6 міс., Обов'язково проводиться дослідження мокротиння для виключення інфікування нетуберкульозного мікобактеріями (ризик розвитку антибіотикорезистентності).

лікування загострення

1. Інтенсифікація фізіотерапії, особливо, у випадку розвитку ателектазу (за винятком пацієнтів з пневмотораксом або кровохарканням).

2. Фармакотерапія

1) Відразу призначте антибіотик п / о або інгаляційно протягом 2-4 тижнів., Або (бажано) в / в протягом 14-21 днів, як правило, у вищих стандартних дозах. До отримання результатів посіву призначте комбіноване емпіричне лікування проти Н. influenzae i S. аureus (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини, стійкі до?-Лактамази, або кларитроміцин), а також проти Р. aeruginosa (фторхінолон п / о або аміноглікозиди, або колістин інгаляційно- при важких загостреннях?-лактамні антибіотики в / в [напр., цефтазидим, піперацилін, тикарциллин] з аміноглікозидом до результатів посіву зазвичай цефтазидим замікацином). При підвищеній чутливості до?-Лактамних антибіотиків карбапенем (іміпенем або меропенем) або азтреонам. Зазвичай, поліпшення клінічного стану настає тільки через 4-7 днів від початку лікування-

2) У разі важкого загострення, особливо, при наявності важкої, резистентної до терапії обструкції дрібних бронхів, а також у пацієнтів з алергічним бронхолегеневої аспергільоз, слід продумати необхідність призначення системних ГК коротким курсом.

3. Штучна вентиляція: обгрунтована в разі гострої дихальної недостатності, що розвинулася у пацієнтів із задовільним станом і була викликана зворотного причиною, або у пацієнтів, які очікують трансплантацію легень.

4. Затримка пасажу кишкового вмісту призначте 1-2 л поліелектролітного розчину п / о або очисну клізму. В окремих випадках необхідна колоноскопія або хірургічне втручання

оперативне лікування

У пацієнтів з обмеженим цирозом легкого і важкими загостреннями або кровохарканням необхідно продумати виконання лобектомія. На пізній стадії дихальної недостатності необхідно продумати можливість пересадки легенів, а на пізній стадії цирозу печінки пересадки печінки.

МОНІТОРИНГ

Кожні 1-3 міс. визначайте масу тіла, функцію зовнішнього дихання (ОФВ1, ФЖЄЛ [FVC]), SaO2 і проводите бактеріологічне дослідження мокротиння. Хоча б раз на рік показаний контрольний огляд в спеціалізованому центрі муковісцидозу і визначення функції печінки. Контрольну РГ грудної клітини проводите кожні 2-4 роки, а також у разі важкого загострення або підозри на розвиток ускладнень.

УСКЛАДНЕННЯ

З боку дихальних шляхів: ателектаз, пневмоторакс, кровохаркання, алергічний бронхо-легеневий аспергільоз, легенева гіпертензія. Позалегеневі: гіпертрофія і перевантаження правого шлуночка, цукровий діабет, жовчнокам'яна хвороба або холангіт, жирова дистрофія печінки, цироз печінки, гострий панкреатит, синдром обструкції термінального відділу тонкого кишечника, гастроезофагеальний рефлюкс, гіпертрофічна остеоартропатія, остеопенія або остеопороз, безпліддя.

Найцікавіші новини


Увага, тільки СЬОГОДНІ!